超声心动图评价舒张性心力衰竭的适用标准与合理应用

韩彤亮，康维强

超声心动图评价舒张性心力衰竭的适用标准与合理应用

韩彤亮，康维强

近年来，临床有越来越多的左心衰竭或右心衰竭的患者伴左心室射血分数（LVEF）正常，甚至典型的急性左心衰竭和肺水肿的患者中也有 25% 的患者LVEF 值正常。这使舒张性心力衰竭（HFPEF）迅速演变成一个临床重要的独立病征。2009 年以来美国超声心动图协会、美国心力衰竭学会、欧洲心脏病学会、美国超声心动图学会相继发布了有关HFPEF诊断专家共识和左心室舒张功能超声评价指南。我国亦于 2010 年重新修订并发布了《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》，新近，美国心脏病学会基金会等8家学术机构联合发布的《2011 年超声心动图合理应用标准》，进一步明确了超声心动图评估已知或可疑的收缩性 /HFPEF 的适用标准。本文回顾了近年来国际、国内有关超声心动图评价左心室舒张功能的方法及相关参数的意义的研究，结合临床实践，进一步阐明超声心动图评估已知或可疑的收缩性/HFPEF 的适用标准。

1 收缩性 /舒张性心力衰竭适用标准

超声心动图被广泛认可的适用指征：①首次评估已知或可疑的收缩性 /HFPEF（根据症状，体征或辅助检查异常诊断）；②无明显药物或饮食改变的情况下，临床症状或心脏检查发生变化的已知收缩性 /HFPEF 患者进行复查；③已知收缩性 /HFPEF 患者进行复查，以指导治疗。超声心动图的适用指征不能确定：①在明显药物或饮食改变的情况下，临床情况或心脏检查发生变化的已知收缩性/HFPEF患者进行复查；②无临床情况或心脏检查发生变化的已知收缩性 /HFPEF 患者进行常规复查（≥1年）。超声心动图不适用方面包括：①心室功能的首次评估（如筛查），但无症状或体征提示心血管疾病；②已知冠心病但无临床情况或心脏检查的变化，且之前的心室功能评估未见异常；③对无临床情况或心脏检查发生变化的已知收缩性 /HFPEF 患者进行常规复查（＜ 1年）。

2 超声心动图评估舒张功能的局限性与关键点

组织多普勒：E/e'是超声心动图多普勒组织成像（DTI）技术的衍生指标。 E/e'＞ 15 提示左心室充盈压升高， E/e’＜ 8 提示充盈压降低或正常。 E/e'在 8～15 之间时不能肯定舒张功能不全， 应用组织多普勒评价左心室整体舒张功能，应至少在室间隔及侧壁两个部位进行测量取平均值，心脏病患者，其中 e'可用以校正左心室松弛对二尖瓣口E峰流速的影响。测量左心房容积和内径：左心房容积指数（LAVI）是一个能反映 HFPEF患者左心室充盈压或舒张功能不全且相对不受负荷影响的指标。当 E/e' 在 8～15 之间时，或测量发现患者钠尿肽（BNP）水平已升高时，LAVI≥ 34 ml/m2可作为左心室舒张功能不全诊断的充分证据。而 LAVI＜ 29 ml/m2是排除左心室舒张功能不全诊断的先决条件。 左心室室壁重量指数 (LVWMI)：当组织多普勒不能确定左心室舒张功能不全或测量发现患者 BNP 水平已升高时，LVWMI＞ 122 g/m2（女）或＞ 149 g/m2（男）可作为诊断左心室舒张功能不全的充分证据。左心室向心性重构对于诊断HFPEF有重要价值，可替代成为左心室舒张功能不全的直接证据。二尖瓣血流：由于左心室充盈模式与左心室舒张功能呈U型关系，假性正常化和超正常化出现的可能性增加，降低了其临床诊断的特异性和应用价值。当二尖瓣环钙化和缩窄性心包炎及心律失常时，应用该指标判定左心室舒张功能存在一定的局限性。肺静脉血流：可用于鉴别二尖瓣血流频谱的假性正常改变，但经胸超声记录肺静脉参数的难度和重复性差是其主要的缺陷。彩色M型血流：彩色M型血流传播速度（Vp）是测量充盈早期首次速度反转的斜率。对于LVEF值减低的患者，E/Vp ≥ 2.5 能较准确的提示平均肺动脉楔压（PCWP）＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），但在 LVEF 值正常的患者中应用 E/Vp 比值预测左心室充盈压时应谨慎，会有假性正常的 Vp，另外，患者前负荷的变化会影响 Vp。

指南建议临床报告中应当包含对左心室充盈压以及舒张功能是否异常和分级的结论。超声心动图只能对心肌松弛性、左心室 僵硬度以及充盈压进行间接地评估，而且会表现出个体差异。除了正确的认识和合理的采用超声心动图技术对左心室舒张功能进行评价，同时也不可否认其检测结果受许多因素的影响，因此，我们对于患者舒张功能的评价应该综合多种超声心动图指标并结合临床表现及其他影像学方法方能得出更准确的结论。

2012-08-20）

（编辑：王宝茹）

266071 山东省，青岛市市立医院 超声诊断科

韩彤亮 副主任医师 硕士 主要从事心脏超声检查诊断 Email:hantongliang_qd@sina.com 通讯作者：康维强 Email:kwq1021@163.com

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