孕晚期胎盘早剥合并子宫扭转180°1例

裴 艳 胡春芹

湖北省随州市曾都医院妇产科，湖北 随州 441300

1 病例报告

患者，26岁，因“孕1产0孕36W+2，下腹部疼痛4小时余”于2012年9月10日04:00平车推入院。患者平素月经规律，EDC:2012年10月6日。停经早期有轻微恶心、呕吐等反应，孕4月余自觉有胎动感。于2012年8月31日在当地卫生院行产检无异常。2012年9月01日，乘坐摩托车掉地，之后未诉特殊不适。于4小时前无明显诱因出现持续性下腹部疼痛，无阴道流血及流水，未行特殊处理。于当地卫生院B超示死胎急转入我院。

入院查体:T36.7℃，BP80/60mm Hg，P108次∕分，R20次∕分，神清，痛苦面容，贫血貌，心肺听诊无异常，板状腹，隆起，有压痛。产检:宫高36cm，腹围106cm，胎方位触及不清，未闻及胎心音，宫口未开，宫颈管未消失，未触及先露。入院后立即急诊B超示晚孕，死胎，胎盘右侧壁与子宫肌层见范围约65mm×55mm液性暗区，考虑胎盘早剥可能。血常规示血红蛋白76g∕L，白细胞26.8×109，中性粒细胞占83.2℅。立即行输液输血同时剖腹探查术。术中见子宫 (整个)呈紫蓝色瘀斑，于子宫下段切开，见宫腔内大量暗红色血液及凝血块约2500ml，胎盘完全剥离，顺利以臀位牵引助娩一女死婴。清除凝血块及胎盘后，整个子宫形态完全失常，如布袋、软，子宫向左扭转180°，双侧卵巢呈紫蓝色瘀斑，输卵管水肿增粗。回位后子宫切口位于后壁下段，经热盐水纱布热敷、缩宫素持续静滴、米索前列醇舌下嚼服等措施后，子宫渐收缩，颜色渐红润，仍软，出血不多。缝合子宫切口关腹，术中及术后共输红细胞10U，术后行抗炎对症治疗，痊愈出院。术后诊断:①孕1产1孕36W+2;剖宫产一女死婴;②子宫胎盘卒中合并子宫扭转;③胎盘早剥;④失血性休克。

2 讨论

2.1 胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫剥离，是妊娠期的一种严重并发症，文献报道发生率国内为0.46% ～2.10%［1］，国外为1%～2%，危害性极大，合并子宫扭转更为罕见。

2.2 胎盘早剥的病因

2.2.1 高血压与血管病变 如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，这类疾病引起全身血管痉挛及硬化时，子宫底脱膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远程毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流至蜕膜与胎盘之间，形成血肿，导致胎盘从子宫剥离。

2.2.2 机械性因素 腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术等都可诱发胎盘早剥。脐带过短或因脐带绕颈 (体)，先露下降时牵拉胎盘可使之剥离。

2.2.3 宫腔内压力骤减 羊水过多时突然破膜或双胎分娩时第一胎儿娩出太快，使宫内压骤降，子宫突然收缩，均可致胎盘早剥。

2.2.4 子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后孕妇长时间仰卧，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉瘀血使静脉压升高，导致蜕膜静脉瘀血而破裂而发生胎盘剥离。

2.3 胎盘早剥的诊断 对于重型胎盘早剥，根据典型的临床表现及B超提示胎盘后血肿，诊断并不困难。正如本例孕妇有腹部外伤史，综合休克、板状腹及B超检查能明确诊断。但轻型胎盘早剥的产前诊断却有一定难度，因其临床表现不典型，特别是胎盘剥离面小，腹痛不明显，胎心变化不大，更易与先兆早产或足月临产相混淆。因此，有以下情况时，要高度怀疑有轻型胎盘早剥［2］:①B超提示胎盘回声异常，特别是有不规则小液性暗区，动态监测异常回声有所增大者;②先兆早产保胎效果差，持续保胎仍有少量阴道出血或不规律宫缩;③不明原因的间断腰背痛要警惕后壁胎盘早剥;④胎膜早破伴有血性羊水。

2.4 胎盘早剥的治疗 对于重度胎盘早剥的治疗，要尽早手术，以免子宫胎盘卒中严重导致子宫切除。对于轻型胎盘早剥，若全身情况良好，出血不多，无胎儿宫内缺氧，可经阴道试产，密观心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内情况，一旦有胎心异常及胎盘回声异常变化或产程进展缓慢，要当机立断，尽快剖宫产结束分娩，以改善母婴预后。

2.5 胎盘早剥的预防 胎盘早剥是妊娠期的一种严重并发症，一般发病急，进展快，严重威胁母婴生命。本例孕妇外伤后若能及时B超检查或住院观察，那么预后就可能不同了。因此临床要注重做好预防。①做好产前检查保健，及时发现、治疗孕妇血管病变。②孕期行走特别是上下楼梯要小心，避免摔倒，避免坐摩托车及开车，以免摔倒或腹部受到撞击和挤压。③处理羊水过多和双胎时，应注意勿使子宫内压力骤降。④出现腹痛、腹胀、子宫张力增高或阴道出血时应及时行B超检查。密切观察阴道出血情况，随时监测宫底高度，注意观察胎心音变化，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:426—430.

［2］周永晴.胎盘早剥27例临床分析［J］.中国医学创新，2012，9(21):134－135.