恶性肿瘤患者自杀意念的研究进展

汤观秀，王 云，雷 俊

据世界卫生组织的估计，在过去50年里全球自杀率上升了60%[1]，自杀已成为影响人类生命和健康的公共卫生问题。恶性肿瘤患者饱受疾病的煎熬、思想负担重，是自杀的高危人群，近年来其自杀死亡率呈现出增高的趋势[2]。自杀行为一旦发生，采取的措施只能是减少伤残，减少死亡，因此及早发现自杀倾向和企图是预防自杀的有效途径。近年来，自杀意念作为自杀的早期心理过程逐渐受到学者的重视，被认为是自杀的重要预测因子，现将恶性肿瘤患者自杀意念的研究进展综述如下。

1 自杀意念的概念

Pokorny[3]最早从心理学的观点将自杀行为分成三大类：自杀成功、自杀企图和自杀意念，他认为自杀意念是指存在自杀意图，但未实际采取自我伤害的行动或威胁自我生存的行为。何兆雄[4]在自杀病学中是这样定义自杀意念的：自杀意念是偶然体验的自杀行为动机，个体胡思乱想或打算自杀，但没有采取或有实现此目的的外显行为，它是自杀的游离因子，具有隐蔽性、广泛性、偶发性、个体差异性等特点。自杀行为从自杀意念、自杀企图、自杀死亡逐步发展，虽然不一定连续，但自杀意念是自杀死亡的早期心理过程，具有自杀意念的人自杀危险性大[5-6]。因此了解自杀意念的产生及影响因素对自杀的预防具有重要指导意义。

2 自杀意念的评估

自杀意念作为自杀的一个早期心理活动，不同学者对它的评估和界定可能存在差异。目前自杀意念的评估主要通过设置单一的条目或者采用量表对自杀意念进行测定。如Walker等[7]通过询问研究对象现在或曾经是否有过自杀的想法来对自杀意念进行判定，优点是简单、快速，但由于提问的方式太过直接、敏感，研究结果可能与实际情况存在偏差。国外用于自杀意念评估的量表包括自杀意念量表、成人自杀意念问卷、自杀可能性量表等，目前国际上使用较多的有Beck自杀意念量表[8]，该量表可同时评估一生中最糟糕的时间段内和最近2周内的自杀意念情况，在预测自杀方面很有优势。北京心理危机干预所李献云等[9]将Beck自杀意念量表翻译成中文，形成了中文版的Beck自杀意念量表，并在社区成年人群中进行了信度和效度的检验。夏朝云等[10]编制了适合中国人群的自杀意念自评量表(SSIOS)，该量表在高中生、大学生、抑郁症、乳腺癌、长期住院精神病患者中已被应用。由于中外文化背景和人群的不同，上述各种自杀意念评估工具的适用性和信效度还有待进一步证实。

3 恶性肿瘤患者自杀意念的现状

由于研究工具和样本量的不同，恶性肿瘤患者自杀意念的发生率报道大小不一。对肺癌患者[11]、各种终末期恶性肿瘤患者[12]及儿童期即患有恶性肿瘤的生存者[13-14](生存时间不少于5年)的大样本研究显示恶性肿瘤患者自杀意念发生率为7.8%～15.0%，恶性肿瘤伴重度抑郁症患者自杀意念发生率为34.6%～41.0%[15-16]。一项国际多中心研究显示挪威、西班牙、英国、芬兰各国普通人群自杀意念的发生率为2.3%～9.8%[17]。由此可见，恶性肿瘤患者自杀意念远远高于普通人群。国内关于自杀意念的相关研究多见于学生、青少年及农村人群等，关于恶性肿瘤患者自杀意念的研究很少，其中仅见1篇文献对家居宁养晚期恶性肿瘤患者自杀意念现状进行了调查评估，结果显示自杀意念发生率为43%[18]。由上述研究可知，不同人群自杀意念发生率差异很大，癌症伴抑郁情绪患者是目前受关注的重点人群。

4 影响恶性肿瘤患者自杀意念形成的因素

恶性肿瘤患者由于疾病治疗及预后的特殊性，影响其自杀意念形成的因素与其他人群存在差异，下面从生理健康状态、疼痛、心理因素、社会家庭因素等方面进行总结。

4.1 生理健康状态与疼痛水平 由于疾病和治疗副作用的影响，恶性肿瘤患者身体健康水平恶化，表现为癌性疼痛、免疫力低下、恶心、呕吐等，严重时甚至影响到患者日常生活自理能力。国外学者应用功能状态评分(百分法)对恶性肿瘤患者健康状态进行评估，并探讨了其与自杀意念发生的相关性[12]，结果显示自我感觉身体状况良好的患者自杀意念发生率低，而那些躯体症状严重的患者自杀意念发生率高。Recklitis等[13]运用“不良事件常用术语标准第3版(common terminology criteria for adverse events v3.0，CTCAE)”对恶性肿瘤患者生理健康状态进行评估，多因素分析结果显示，在调整癌症类型和抑郁的影响后，生理健康状态仍然是自杀意念的主要影响因素，生理健康状态越差，自杀意念发生率越高。

在恶性肿瘤患者的主诉中癌性疼痛的发生率最高，不仅给躯体带来不适，而且对患者的精神、心理、体质等方面造成不同程度的影响，成为自杀意念形成中的重要危险因素。Akechi等[11]研究发现被自杀问题困扰的肺癌患者中有25%的患者生理健康评估量表得分低，80%的患者存在严重的躯体疼痛。积极治疗恶性肿瘤患者并发症和改善其生理舒适度无疑将有利于患者的生理和心理健康。

4.2 心理因素 恶性肿瘤患者存在严重的抑郁、恐慌和其他心理紊乱情绪[19]，各种不良情绪可进一步加速自杀意念的形成。Walker等[20]认为情感上的痛苦是恶性肿瘤患者自杀意念形成中最重要的影响因素之一。

Madeira等[15]运用简易国际神经精神病学问卷和Beck自杀意念量表对恶性肿瘤患者的心理状况和自杀意念现状进行了调查，结果显示恶性肿瘤患者常见的心理问题有重度抑郁、焦虑障碍、适应障碍、心境障碍，发生率分别为47.7%、30.4%、23.8%、10.0%，且以上因素均与患者自杀意念的发生相关。另一项对700例晚期恶性肿瘤患者的研究显示，符合抑郁症、创伤后应激障碍、恐慌、广泛性焦虑、心境障碍诊断标准的患者自杀意念发生率高，存在自杀意念的患者多表现为沮丧、紧张、担心和恐惧；在恶性肿瘤诊断前后曾因心理问题而接受过相关心理援助的患者，特别是那些需要进行心理治疗干预的患者自杀意念发生率较高[12]。各种负性情绪与自杀意念的相关性已经得到了广泛的证实，其中抑郁被认为是最主要的预测因子，Akechi等[21]研究报道恶性肿瘤伴重度抑郁患者自杀意念发生率高达51.4%，该人群已经成为恶性肿瘤患者自杀意念相关研究的热点。

4.3 社会和家庭因素 社会支持是指来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同事等个人或组织所给予的精神和物质上的帮助和支援，近几十年来一直受到国内外心身医学领域的重视。有研究认为良好的社会支持和人际关系是恶性肿瘤患者自杀意念的保护因素[15]。Rasic等[19]研究结果显示社会支持作为中介变量影响55～74岁年龄组恶性肿瘤患者自杀意念的形成。Noor-Mahomed等[22]认为宫颈癌患者感知到的社会支持低下与自杀意念有关。恶性肿瘤患者是一个特殊的群体，身心遭受病痛的折磨，缺乏来自社会和家庭的关怀，尤其是家属的情感支持会导致自杀的危险性显著增加[23]。国外研究显示大多数存在自杀意念的癌症患者为丧偶、离婚或单独居住的患者[24]。乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等女性恶性肿瘤与女性生殖器官密切相关，由此导致的不孕和女性特有生理构造的缺失将严重影响到患者作为母亲、妻子的角色功能，家庭的支持和理解对预防该人群自杀意念的形成具有不可估量的作用。

4.4 性别 恶性肿瘤患者自杀意念的产生是否存在性别的差异存在争议。Madeira等[15]认为女性恶性肿瘤患者更容易产生自杀意念，Akechi等[16]研究显示男性恶性肿瘤伴重度抑郁患者自杀意念发生率为41%，高于女性(39%)。这可能与女性恶性肿瘤患者更愿意去寻求朋友、家人和健康服务机构的帮助有关[25]。

4.5 其他 研究显示失业、无经济来源的癌症患者自杀危险性高[24，26]，关于其他人群自杀意念的研究提示积极的应对方式[27]、生活质量得分高[28]是自杀意念的保护因素。然而上述因素是否会对恶性肿瘤患者自杀意念的形成产生影响还有待进一步探究。

5 恶性肿瘤患者自杀意念研究中存在的不足及展望

以往的研究对恶性肿瘤患者自杀意念的诸多影响因素进行了较多的调查和分析，对其自杀意念产生的原因进行了有益的探索，但同时也存在一些不足。

其一，自杀意念的评估体系发展不充分。一方面，不同研究中自杀意念的判断标准各不相同。直接询问患者是否存在自杀想法与运用自杀意念量表评估的结果可能存在差异，不利于不同研究中结果的比较分析。另一方面缺乏恶性肿瘤患者特异性量表，目前国外大部分普适性的自杀意念评估的量表(如Beck自杀意念问卷)条目过于直白和敏感，不适用于恶性肿瘤患者。

其二，自杀意念的影响因素研究不全面。恶性肿瘤患者自杀意念的形成受到多种因素的共同作用，目前大部分研究集中于探讨各种精神心理因素、健康水平、疼痛在自杀意念形成过程中的作用，而对于那些影响自杀的重要因素(如个性特征、应对技能等)是否在自杀意念的形成中发挥作用还有待探索。

其三，国内外研究发展不平衡。目前绝大部分恶性肿瘤患者自杀意念的研究报道来自国外，而国内关于自杀意念的研究多集中于学生、抑郁症等人群，在恶性肿瘤患者中少有涉及；在研究方法上国内主要采用量性研究方法，很少结合质性研究方法，不利于深刻挖掘、描述自杀意念形成的原因和过程。

综上所述，恶性肿瘤患者自杀意念发生率较高，是自杀的高危人群。然而目前关于恶性肿瘤患者自杀意念的相关研究还较少，尤其是针对恶性肿瘤患者自杀意念的危机干预研究还处于空白阶段。探讨不同评估方法对预测恶性肿瘤患者自杀意念的有效性和实用性、发展具有针对性的自杀意念评估方法是开展该人群自杀意念相关研究的重要任务。借鉴国外和其他人群研究中的经验和方法，积极探索我国文化背景下恶性肿瘤患者自杀意念的影响因素是开展我国恶性肿瘤患者自杀预防工作重要的一步。

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