门急诊不合理用药处方分析

陶碧峰 张廷燕

宁夏回族自治区中卫市人民医院，宁夏 中卫 755000

门急诊不合理用药处方分析

陶碧峰 张廷燕

宁夏回族自治区中卫市人民医院，宁夏 中卫 755000

目的：分析门急诊处方不合理用药情况，查找原因，提出对策。方法：随机抽取门急诊处方共12000张，按 《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和 《处方点评管理规范》，统计分析。结果：不合理用药处方1032张，占处方总数的8.6%。不合理用药主要体现在用药与诊断不符、用药存在风险、溶媒选用不当、药物配伍不当等方面。结论：门急诊不合理用药现象不容忽视，应加强合理用药宣传，采取各种干预措施改进不适宜处方，增进药师与医师的交流，提高合理用药水平。

不合理用药；处方分析

用药是否合理直接关系人民的健康和生命安危，药师作为临床合理用药的最后一道屏障，审核处方为患者提供合理用药起着关键作用。药师应加强对门急诊处方的审核，进行事前监督。同时处方点评小组应定期对门急诊处方实行抽查点评，将存在的问题进行总结，通过药讯或处方点评通报反馈予各科室，以促进和提高门急诊用药的合理性。

1 资料与方法

抽查医院2010年6月至2011年5月份的处方，每月随机抽取1000张，共12000张，根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2005年版）及药品说明书，对处方进行合理用药分析。

2 结果及分析

在所抽查的12000张处方中，使用抗菌药物处方4200张，使用率35%，国家基本药物占处方用药的百分率为65%，处方平均金额为77.39元，平均每张处方用药平均数为2.26，注射剂使用百分率为38%，合理处方百分率为91.4%。

2.1 药物选择不适宜

例1：更昔洛韦应用于急性支气管炎、咽炎、病毒性角膜炎、水痘等的治疗。药品说明书上提到，更昔洛韦主要用于巨细胞病毒感染，但对流感病毒 （甲、乙型）、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等的作用及疗效如何？能否应用？目前药品说明书中没有说明，也没提到对急性支气管炎、咽炎、病毒性角膜炎、水痘等些病毒的治疗作用。更昔洛韦毒性大，可诱发骨髓抑制，并有潜在的致癌作用，临床上仅限于治疗危及生命或视角的巨细胞病毒 （CMV）感染并伴有免疫低下的病人 （艾滋病或器官及骨髓移植接受者）［1］动物实验更昔洛韦可致畸、致癌对孕妇及12岁以下儿童患者充分平衡利弊后决定是否用药，严防该药滥用。

例2：患者：男，55岁，十二指肠溃疡，用奥美拉唑肠溶胶囊20mg*14粒／盒，1日1次，2粒／次＋伊托必利胶囊50mg*20粒／盒，1粒／次，1日3次加用复方谷氨酰胺颗粒12袋／盒，1袋／次，1日3次，连用15日（慢性病）。伊托必利为胃肠动力药，可加速胃排空。消化性溃疡患者存在胃动力学异常，胃溃疡患者胃排空延缓，而十二指肠溃疡患者胃排空增快，致使胃酸迅速进入十二指肠，从而侵袭十二指肠粘膜形成溃疡。而用伊托必利加速胃酸进入十二指肠 “正中要害”，故应用胃肠动力药，需分清胃溃疡还是十二指肠溃疡。

2.2 配伍不当

例1：给重度高血压合并流感、鼻炎患者，使用呋喃西林麻黄碱滴鼻剂。处方中虽然呋喃西林有局部消炎作用，有利于鼻炎的恢复好转，麻黄碱能收缩鼻黏膜血管，减少鼻腔黏膜容积，有利于鼻塞通气，但频繁滴鼻使血压升高，可诱发心脑血管疾病，出现心脑血管意外，加重心脑血管疾病的风险。

例2：肺炎、支气管炎患者治疗时，静滴加替沙星氯化钠注射液，配伍氨茶碱针剂。因氟喹诺酮类药物可影响氨茶碱的代谢，使氨茶碱代谢减缓，氨茶碱的血药浓度升高，诱发患者心血管疾病的发生，特别是肺心病患者二药联用应格外慎重。氟喹诺酮类药物与氨茶碱类药物联用时，氨茶碱的作用及不良反应被氟喹诺酮类放大而易产生兴奋、惊厥、心悸、心律失常、甚至死亡等不良反应［2］。

例3：5%葡萄糖注射液500ml＋维生素K1注射液20毫克合用维生素C注射液200毫克，同瓶混溶静滴，从药理学角度是合理的，维生素K1被肝脏利用来合成凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X，而维生素C可参与体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性，降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。但该处方维生素K1和维生素C同时加入输液瓶中，维生素K1可被维生素C破坏而失效。因维生素C具有较强还原性，与醌类药物维生素K1混合后可发生氧化还原反应变色，属化学配伍禁忌［3］。

例4：某患者诊断为胃炎、霉菌性食道炎，处方中同时开具了雷贝拉唑胶囊和氟康唑胶囊，因两药间有吸收方面的药物相互作用［4］氟康唑口服吸收需依赖胃酸，胃酸缺乏时吸收减少作用下降，而雷贝拉唑能抑制胃酸分泌，使氟康唑吸收减少，疗效降低。

2.3 溶媒选择不当

如：灯盏花素粉针与葡萄糖注射液同瓶混溶静滴，混溶后药液出现混浊，乃至沉淀。药品说明书规定：灯盏花素肌注5～10 mg，用2 ml注射用水溶解后使用，静注一次20～50 mg，用生理盐水250 ml或500ml，5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用，本品于pH偏酸性，低于4.2的溶液混溶时可析出有效成分。因葡萄糖注射液的pH值 《中国药典》规定为3.2～5.5，而大多数葡萄糖注射液的pH值在4.0左右，故灯盏花素粉针用葡萄糖注射液作溶媒易析出沉淀，用氯化钠注射液作溶媒较好。

2.4 无适应证用药

如：患者男，2岁。急性化脓性扁桃腺炎，5%葡萄糖注射液100 ml加注射用双黄连粉针0.6 g，qd，连用2日，5%葡萄糖注射液100ml加醒脑静注射液10 ml，qd，连用2日。该处方中醒脑静注射液为超功能主治应用中药注射剂，且剂量偏大。（成人静滴剂量10～20ml／次加入葡萄糖或氯化钠注射液中）。本处方存在以下几方面用药不适宜［5］：①《中成药临床应用指导原则》（以下称 《原则》）规定：中药注射剂严禁超功能主治用药；其次醒脑静注射液说明书功能主治为：清热解毒、凉血活血、开窍醒脑。用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷、偏瘫、外伤头痛、神智昏迷、酒毒攻心、头痛呕恶、昏迷抽搐、脑出血急性期、颅脑外伤。该处方中醒脑静注射液属超功能主治用药；②《原则》规定：儿童应尽量采取口服给药，慎重使用中药注射剂。该处方同时应用了两种中药注射剂；③ 《原则》规定：中药注射剂谨慎联合使用。如需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题，除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道，本处方联合应用了功能主治相近的两种中药注射剂，且无间隔，共用了一条通道。

3 促进门急诊处方合理用药的措施

医务人员工作应一丝不苟、精益求精，医疗服务要做到让病人满意。为此，应进一步加强医师职业道德教育，牢固树立全心全意为患者服务的思想，选择疗效好、治疗成本最低的药物；进一步加强医务人员的药学知识学习，不断提高技术水平。加强处方点评工作，由专职药师负责门急诊处方逐日全查，发现不合理用药和不规范医嘱及时干预。加强药师与医师的交流，对存在的问题每月汇总交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，对情节严重的处方医师给予警告、通报批评、扣罚绩效工资。同时通过药讯等内部期刊加强合理用药宣传，对出现不合理用药的共性问题进行正面剖析，加强合理用药知识学习，不断提高医师与药师的知识水平，更好地为患者服务。

［1］中华人民共和国药典·临床用药须知 ［S］.化学药和生物制品卷，2005：603.

［2］李瑞珍，宋伟峰，张平，我院222例不良反应报告分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10（8）：745.

［3］贾建杰.我院处方不合理用药分析 ［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10（4）：376.

［4］中华人民共和国药典·临床用药须知 ［S］.化学药和生物制品卷. 2005：282.

［5］国家中成药临床应用指导原则［S］.2010，6.

R97.323.2

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1007－8517（2013）20－0076－02

2013.09.06）