胆囊切除术后并胆总管结石的循证治疗

谭小平，朱燕妮，张 庆，何长华

胆囊切除术后并胆总管结石 (CBDS post－cholecystectomy)是一种常见疾病，常用的治疗手段包括药物治疗、开腹胆总管探查取石术、腹腔镜胆总管探查术及内镜取石术，但目前尚无明确证据表明哪一种治疗手段最优越。本研究借助循证医学的方法为1例胆囊切除术后并胆总管结石患者确定治疗方案，效果良好，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，69岁，因“反复上腹部疼痛1年，加重1个月”于2010－04－08入院。患者1年来反复出现上腹疼痛，呈胀痛性质，间断发作，无规律，伴右腰背部放射性疼痛，无发热及巩膜黄染，无恶心呕吐，无嗳气反酸，在当地诊所输注抗感染药物后症状可缓解。近1个月来疼痛发作频繁，遂于我院门诊行上腹部彩超检查，彩超检查结果示:胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，以“胆囊切除术后并胆总管结石?”收住院。

患者既往有高血压病史20余年，服用“硝苯地平缓释片10 mg，2次/d”，血压控制在 130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，曾于2007年在他院行腹腔镜胆囊切除术，无肝炎、结核及创伤史，无输血及血制品史，无药物、食品过敏史，无遗传病史。入院检查:体温36.8℃，脉搏64次/min，血压135/70 mm Hg，意识清，发育正常，检查合作;巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及;双肺呼吸音清，心律齐:腹平软，剑突下偏右轻压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，无肝区叩击痛;无移动性浊音及双下肢水肿;神经系统检查无异常。实验室检查:血、尿、大便常规、肾功能、全胸X线、心电图未见明显异常，凝血分析正常。肝炎 (甲、乙、丙、戊)病毒学指标阴性，肝功能:总胆红素 (SB)21.9 μmol/L、结合胆红素8.6 μmol/L、间接胆红素13.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 (ALT)24 U/L、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)35 U/L，r－谷氨酰转肽酶 (r－GT)391 U/L、碱性磷酸酶 (ALP)180 U/L、胆碱酯酶 4 390 μmol/L、总胆汁酸 33.5 μmol/L。彩超示:肝右叶斜径13.2 cm，左叶上下径9.2 cm，前后径7.9 cm，包膜尚光整，肝实质回声正常;肝内外胆管扩张，肝内胆管内径4 mm，胆总管上段内径15 cm，下段显示不清;胆囊已切除;脾肋间厚5.8 cm。肝胆核磁共振成像 (MRI) +MRCP(核磁共振胰胆管造影)示:肝脏大小形态正常，肝内信号均匀，未见局灶性信号异常;胆囊形态未见，胆总管胰内段见结节状长T1短T2信号影，12.2 mm×11.6 mm大小，以上段胆总管及肝总管扩张;脾脏不大，未见异常信号灶;腹膜后未见肿大淋巴结。

2 评估患者情况并提出问题

患者有腹痛并向背部放射，提示胆道梗阻的酶学指标升高，MRCP提示结节影，结合既往胆囊切除史，考虑“胆囊切除术后并胆总管结石”的诊断基本确立，根据我院实际情况及PICO(P，病人或疾病;I，干预;C，比较干预;O，临床结局)原则，提出以下临床问题:(1)利胆药物治疗效果如何?(2)选择开腹手术还是内镜下取石?(3)内镜下取石采用哪种方式，十二指肠乳头气囊扩张术 (EPBD)还是乳头括约肌切开术 (EST)? (4)怎样减少内镜取石术后并发症?(5)成本效益分析。

3 检索策略

计算机检索美国国家指南交换中心 (NGC，2000—2009年)、Cochrane图书馆 (网络版)、MEDLINE(PubMed，1990—2010年)、EMBase网站 (1990—2010年)、中国生物医学数据库 (CBM，1985—2010年)。中文检索词为: “胆总管结石”、“利胆药物”、“内镜下乳头肌切开术”、“内镜下胰胆管造影术”、“外科手术”、“内镜下球囊扩张术”、“并发症”、“清除率”、“费用”、“随访”、“系统评价”、“Meta分析”、“随机对照试验”;英文检索词为: “choledocholithiasis(CBDS)”、“Ursodeoxycholic Acid(UDCA)”、“EST(sphincterotomy)”、“ERCP”、“surgical”、“EPBD”、“complication”、“clearance”， “hospitalization”， “follow －up”、 “systematic review”、“Meta － analysis”、“randomized controlled trials”。

4 证据评价

对所有纳入文献的真实性、重要性及实用性进行评价，主要包括是否有明确的纳入标准、是否随机分组、治疗结果是否有量化评价、是否采用盲法及基线情况、对失访率是否有明确的交代等。高质量的Meta分析、Cochrane系统评价、多中心大样本量的随机对照试验 (RCT)为1级证据;低质量的Meta分析、单个大样本RCT为2级证据;有对照的非随机研究为3级证据;无对照的系列病例观察为4级证据;专家意见、病例报告为5级证据。

5 检索结果

共检索到关于药物治疗的系统评价或Meta分析1篇，随机对照试验25篇;关于EST和EPBD的系统评价或Meta分析9篇，随机对照试验33篇;关于外科手术的系统评价或Meta分析10篇，随机对照试验50篇;关于内镜下取石术后并发症的系统评价或Meta分析1篇，随机对照试验10篇。

6 适应性评价

6.1 利胆药物治疗效果 胆总管结石的药物治疗包括控制症状及溶石、排石，伴腹痛者可使用解痉镇痛药物，合并胆管炎时使用抗生素是必要的。中医药治疗胆总管结石有促进胆汁分泌、增加胆汁流量、加强胆管蠕动及抗菌等功效，部分患者可达到结石溶解或减小而排入肠道的效果，从而避免手术。常用中药方剂包括三金排石汤、茵陈柴胡龙胆草合剂、利胆排石汤等。胆总管结石处理指南［1］推荐，无论有无症状胆总管结石患者均应行取石术，手术前后服用熊去氧胆酸有利于结石的清除。Okoro等［2］研究表明，熊去氧胆酸对缓解胆囊切除术后的疼痛有效。Inoi等［3］研究表明，睡前顿服600 mg熊去氧胆酸较三餐时服用更有效。

建议:(1)睡前顿服熊去氧胆酸600 mg;(2)行取石术。

6.2 开腹手术还是内镜下取石 Martin等［4］研究表明，在开腹手术治疗胆石症时代，开腹胆总管探查取石术在结石清除率和一次清除率方面优于内镜取石术;在腹腔镜时代，腹腔镜胆总管探查术与内镜取石术在结石清除率和一次清除率方面无显著性差异。Clayton等［5］研究表明，开腹胆总管探查取石术、腹腔镜胆总管探查术及内镜取石术在结石清除率、患者病死率方面无显著性差异，治疗手段的选择取决于当地的医疗资源和医疗技术水平。治疗性内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP)的广泛应用在某种程度上替代了开腹胆总管探查取石术，适用于老年、不能耐受手术、不愿手术或手术效果不肯定的患者。Shamiyeh等［6］研究表明，腹腔镜胆总管探查术在减少术后疼痛、减少住院时间及住院费用、缩短恢复时间方面优于开腹胆总管探查取石术，但对术者技术水平有要求较高。Parra－Membrives等［7］研究表明，腹腔镜胆总管探查术适用于未行胆囊切除术且排除胆管炎的患者。胆总管结石处理指南［1］建议，胆囊切除术后并胆总管结石患者首选内镜下治疗。

建议:行内镜下取石术。

6.3 EPBD还是EST Baron等［8］研究表明，EPBD在减少术后出血和保存乳头肌功能方面优于EST，但术后发生胰腺炎的概率较高。Mac Mathuna等［9］采用EPBD治疗100例胆总管结石患者，效果良好，无严重并发症。EPBD是目前公认的EST最有价值的替代方法，但仅适用于结石直径≤1.0 cm的患者，且易引起结石嵌顿;EST适用于结石直径＞1.0 cm的患者，自然排石效果好，但并发症较多，如术后出血、穿孔、胰腺炎、反流性胆管炎等。傅继宁等［10］采用十二指肠乳头肌部分切开并球囊扩张术治疗108例胆总管结石患者，既达到了与EST相同的治疗效果，弥补了EPBD的不足，又保留了乳头括约肌功能，减少了并发症发生率。

建议:行十二指肠乳头肌部分切开并球囊扩张术。

6.4 内镜取石术后并发症 Zinsser等［11］研究表明，EST术后并发症发生率为9.2%，由高到低依次为高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔、胆瘘。Dickinson等［12］、Johnson等［13］、Tarnasky等［14］研究表明，EST术后发生高淀粉酶血症或胰腺炎的危险因素大多与患者自身有关，仅提高EST技术水平难以杜绝并发症的发生。Arcidiacono等［15］、Duvnjak等［16］研究表明，奥曲肽对预防EST术后高淀粉酶血症有效。Cavallini等［17］研究表明，蛋白酶抑制剂加贝酯可预防高淀粉酶血症和急性胰腺炎，减轻对胰腺的损伤，但不降低并发症发生率。Chen等［18］、Zhou等［19］研究表明，EST 术后行内镜下鼻胆管引流术 (ENBD)可降低胰腺炎发生率，并具有一定的治疗效果。ENBD是一种安全有效的非手术胆道外引流方法，可有效引流胆汁，减少胰管反流，可将嵌顿于共同通道的结石冲开，避免结石嵌顿引发胆道感染，可有效防止胰腺炎重症化。伴有胆管及切口边缘出血时，可经引流管注入止血药物。Campos等［20］研究表明，EST术后菌血症发生率较高，少数患者可出现明显症状，病原菌多为肠道条件致病菌，单一抗生素常规剂量预防性用药无效，需使用大剂量广谱抗生素连续用药，用药时间需根据患者情况制定，加强无菌操作及提高术者技术水平对预防术后菌血症有一定意义。

建议:要求术者规范操作并注意保存括约肌功能;术后行常规ENBD，根据患者术后情况酌情使用奥曲肽、加贝酯及广谱抗生素。

6.5 成本效益分析 Poulose等［21］研究表明，进行基线分析时，EST是最佳的治疗选择，其效用值0.90的质量调整寿命年的费用是24 300美元，而腹腔镜胆总管探查术效用值0.88的质量调整寿命年的费用是28 400美元;进行多因素敏感性分析时，EST也是最佳策略，施行腹腔镜胆总管探查术则损失＜3 100美元;如果EST的住院费用高于18 000美元，则建议采用腹腔镜胆总管探查术。胆总管结石患者对两种治疗手段倾向计分显示，行腹腔镜胆总管探查术患者平均住院时间〔(4.9±0.2)d〕少于行EST者 〔(5.6±0.1)d〕，差异有统计学意义，共节省 (4 500±1 600)美元，但累积并发症发生率较高。总之，EST具有较好的成本效益比，选择最优治疗手段的因素在于腹腔镜胆总管探查术潜在的成本损失和EST的住院费用。

7 治疗方案及治疗结果

结合上述临床证据、患者病情及患者意愿，制订本例患者的治疗方案如下:(1)熊去氧胆酸600 mg睡前顿服;(2)行十二指肠乳头肌部分切开并球囊扩张术; (3)术后常规行ENBD，若发生高淀粉酶血症则使用奥曲肽、加贝酯及广谱抗生素，胰腺炎等进行对症处理。本例患者顺利完成取石术，术后未发生高淀粉酶血症、胰腺炎、出血、穿孔等，5 d后康复出院，继续服用熊去氧胆酸，随访半年未出现相关并发症。

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