阈下抑郁的中医心理干预及其作用机制研究

谭 曦，张 靖，杨秋莉，杜 渐，孔军辉

1 引言

阈下抑郁(subthreshold depression)是指有抑郁状态表现却又无法达到抑郁症的临床诊断标准，介于健康和抑郁症之间的一种临床表现。美国流行病学调查显示，在普通人群中有20%～30%的人存在抑郁症状，其中大部分人达不到美国精神障碍诊断统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM)分类系统中关于“抑郁发作”的诊断标准。国外相关文献报道，阈下抑郁发病率为7.3%～23.1%[1-2]，国内对此研究还处于探索阶段，仅有个别小样本的报道。阈下抑郁患者生活质量明显低于健康人群，属于一种心理亚健康状态，如果不对其加以及时干预，很容易症状加重，进而演变成抑郁症。随着现代医学对抑郁症的单纯治疗向抑郁症的中西医综合防治相结合方向的转变，加深对阈下抑郁的认识并进行早期干预成为目前临床心理学家越来越关注的课题，引起了国内外学者的广泛重视。中医作为传统医学有自己的独特视角和治疗方法，探讨中医干预、治疗阈下抑郁的研究方向和治疗机制对防治抑郁有重大的意义，本文就目前相关研究结果及文献进行综述。

2 中医对心理亚健康状态——阈下抑郁的认识

当前由于各个研究流派的观点与研究取向不同，抑郁也被赋予侧重点各不相同的涵义。总体来说，抑郁主要是指个体在日常生活中出现的较持久的悲伤、失落、无望等心理体验，它通常会导致各种适应不良的生理、心理及行为反应。而根据中医理论，从抑郁状态的症状表现来看，抑郁症属于中医“郁证”范畴，而阈下抑郁人群则指未达到“郁证”程度，但是有较为轻微的“郁证”部分症状，即“郁”的倾向，比如有心情郁闷、遇事悲观、饮食不适、卧寐不宁、身体倦怠等不良情绪和生理变化的症状。从八纲辨证中的阴阳辨证来看，这些症状均属于“阴性”症状。所以据此从中医角度来认识阈下抑郁，可以称其为一种阴性症状。

3 “扶阳抑阴”思想在阈下抑郁人群的团体心理干预中的运用分析

“扶阳抑阴”是指在中医理论指导下，通过一定的方法和手法，对目标人群进行干预，以达到扶助阳气，抑制阴翳，达到阴阳平和的效果。对于抑郁状态这种阴性症状，根据“阴阳消长”的理论，要使其转归，则需要使人体阴阳平和，运用中医心理疗法，施以“扶阳抑阴”的干预，从达到调和阴阳、抑郁转归的目的。

团体中医心理干预是指在团体情境中以中医理论为指导，采用中医心理的治疗和干预方法，向团体成员提供心理帮助与引导的一种心理治疗形式，一般由1～2位领导者和12～18位成员组成。它是通过团体内人际交互作用、天人合一思想的运用、情志的相生相克作用等，促使个体在交往中通过观察、学习、体验，认识自我、探讨自我、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好生活适应的助人过程。由于团队成员具有一定的同质性和问题的类同性，运用了“扶阳抑阴”思想和方法的团体心理咨询有助于缓解团队成员的抑郁等负性情绪，在与他人有着同样的问题与困惑时，其问题能一般化处理。团体中医心理干预还强调人际互动，促进成员的人际沟通与交往，释放负性情绪。

课题组在517例大学生中采用心理学实验前-后测量设计(pretest-posttest design)进行实验，结果显示，干预组的抑郁自评问卷(CES-D)前后测评分存在显著差异，表明中医心理团体干预在阈下抑郁的改善方面有确切的效果[3]。

4 中医心理干预作用于阈下抑郁的机制研究

同抑郁症一样，阈下抑郁的发生机制尚不明确，多项研究表明，阈下抑郁与多种因素有关，如负性认知偏向、负性自动思维、完美主义、人格、内向性格、归因方式、消极应对方式、自尊和性别等[4-12]，然而这些因素对阈下抑郁的发病机制以及发生发展的预测性还缺乏较大样本的调查。

在阈下抑郁的发生机制研究中，1976年由Beck提出的“抑郁症的产生是由于抑郁患者具有消极的认知图式所致”的论断得到了许多研究的支持，认为抑郁患者自动加工消极的个人信息，存在着负性认知加工偏向[13]。

行为学研究发现，在点探测任务中抑郁症患者对正性词有注意逃避现象，对负性词有注意解除困难现象[14]；在Garner任务中抑郁个体无法排除情绪这个无关因素对性别辨认任务的干扰，对阈上呈现(≥1 000 ms)的悲伤面孔的命名时间延长，说明抑郁个体无法排除悲伤面孔的影响[15]。事件相关电位(event-related potentials，ERP)研究结果发现[16]，抑郁对负性面孔的反应是P300波的潜伏期延长、波幅下降，反映了抑郁患者对负性刺激的更多注意。功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)研究也发现部分脑区(如左额叶、左前额叶)对负性图片有更多的激活区域和更高的激活强度[17-18]。

虽然上述研究均局限于抑郁症患者，但是，针对同样有抑郁状态表现的阈下抑郁人群，可以将此观点应用于阈下抑郁的发生机制研究中，阈下抑郁人群同样可能存在着负性认知加工的偏向，正是这种对负性刺激的注意偏向，导致了负性刺激被阈下抑郁患者优先加工放大，并导致抑郁状态不断加深，抑郁情绪得到持续发展和恶化。

回顾文献研究，对阈下抑郁的研究虽然较少，但是对抑郁症患者应对刺激的反应研究却较为丰富。研究方法主要有行为学研究方法、事件相关电位研究、fMRI研究和眼动记录研究等几种。

在行为学研究中，抑郁患者对与抑郁相关的词确实存在注意偏向，表现为在线索-靶子范式中对负性词的注意保留时间更长、注意解除困难，而对照组却对正性词有更多的注意。在点探测任务中Taylor等[19]发现抑郁患者对标准情绪刺激(包括正性刺激和负性刺激)的反应有注意偏向；Gotlib等[20]也在点探测任务中发现抑郁患者对呈现1 000 ms的悲伤面孔有注意偏向，表现为对负性刺激呈现之后出现的靶刺激反应时缩短；Jongen等[14]在点探测和线索-靶子的综合范式中发现抑郁患者对正性情绪词有注意逃避现象，对负性词则存在注意解除困难现象。

在ERP研究中，Nikendei等[21]在词汇决定任务中发现，抑郁患者对疼痛词呈现出更高的反应注意状态的P300波幅；Cavanagh等[16]通过视觉oddball序列呈现刺激，发现抑郁患者对情绪面孔的反应是P300波的潜伏期延长、波幅下降，尤其对于40%强度的高兴面孔则更明显。

在fMRI研究中，有研究发现抑郁症患者部分脑区如杏仁核对负性图片有更多的激活区域和更高的激活强度[22]。Canli等[23]发现抑郁患者的下顶叶对负性刺激的激活增加，上颞叶和小脑对负性刺激的激活降低，前颞叶和喙部对正性刺激的激活降低。

Eizenman等[24]通过眼动仪的记录，采用笔记本记录范式，同时向被试呈现四张不同情绪效价和内容的图片，然后观察他们的眼动注意状态，发现抑郁患者对负性图片的扫描频率并不增加，但扫描时间却相对延长，说明他们对负性刺激存在反应差异。

上述文献研究表明，抑郁症患者在针对负性刺激时可能会出现不自主的选择性的反应加强，而对于正性刺激的反应则有可能采取回避。

国内对于阈下抑郁的研究极少，李一云等[25]在对121例阈下抑郁和66例重症抑郁进行对比研究时发现，重症抑郁的脑地形图更多地表现在脑前区和顶叶区的α不对称波，而阈下抑郁的改变无规律性。

在中医针对阈下抑郁研究中，有研究认为从阴阳辨证的角度来看，阈下抑郁属于阴性状态，是由过忧、过悲、过思等阴性情志造成，运用五志相胜疗法，可以通过喜、怒等阳性情志进行干预加以治疗，并取得了较好的疗效[26-28]。但此方面研究仅局限于从中医理论角度探讨，缺乏更加深入的脑机制探讨。

中医认为，情志是人类机体的精神状态，是人体对外界事物和现象所做的情绪反应，属狭义之神的范畴，为“情”和“志”两者合称，即包括“七情”和“五志”。情志疗法是运用情志相胜或以情胜情理论，利用人的情志变化调整脏腑气血阴阳，治疗情志病证或躯体病证的疗法。在文献研究中发现，无论是古代文献还是现代研究，均认为在抑郁症的治疗上除药物治疗已经出现的精神和躯体症状之外，使用情志疗法对抑郁症的控制、治疗和预后具有重要的临床意义。

结合众多研究结果，抑郁症患者在面对刺激时会产生有选择性的强化或者回避，这种对刺激的注意选择机制是造成抑郁症状持续和发展的因素之一。虽然没有关于阈下抑郁人群的研究，但有理由假设阈下抑郁人群对不同的情绪刺激会存在注意及认知的偏好，从而产生选择性强化或回避。结合中医情志理论可以进一步探讨健康人群和阈下抑郁人群在面对不同的情志刺激时是否也存在强化或者回避的情况；正性刺激或负性刺激到何种程度时才能够达到阈下抑郁患者的刺激阈值。这对于探讨中医情志疗法对阈下抑郁人群脑电反应中神经认知功能和阈下抑郁亚健康状态的认知心理影响机制具有一定的意义。

5 研究展望

在接下来的研究中，本课题组期望运用ERP，使用编制完成的中医五志情绪刺激图片来观察正常人群组和阈下抑郁组的人群是否在面对不同的中医情志刺激时候会产生何种差异，从而证明本课题组理论假设，揭示情志治疗阈下抑郁亚健康状态的神经生理学基础，为阈下抑郁人群的中医情志干预奠定理论基础。

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