仝小林运用黄芪建中汤验案举隅＊

周 强，逄 冰，彭智平，赵锡艳

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

黄芪建中汤由小建中汤内加黄芪一两半组成，治疗“虚劳里急，诸不足”。仝小林教授用此方治疗消化系统疾病及虚劳性疾病，把握中焦虚寒的基本病机，异病同治，扩大经方在临床杂病中的运用。笔者师从仝小林教授，选取临床病案三则做简单分析，以阐述其运用经方的临证策略。

1 病案

1.1 胃食管反流病

案1:胡某，女，48岁，2009年 9月 23日就诊。胃中痞满，反酸5年，眠差1年余。胃中堵塞、痞满不适多年，5年前出现反酸，饮食稍有不适则出现严重反酸，食管至胃脘部烧灼难耐，曾诊断为“浅表性胃炎伴食管返流”，多处求诊无效。平日食用辣味、油腻食物则腹泻;若不食辛辣、油腻之品则大便干结，初头硬如羊粪状后质可，常4～5d一行。眠差1年余，偶服1片安定可安睡2～3h，后背及腰部酸痛，劳累时加重，冬季手足冰冷，难以忍受。于2008年12月31日于仝小林门诊就诊，给予温中健脾、制酸止呕，服汤药60剂后告愈停药。近半年发生2次昏厥，自觉胸闷、心慌之后昏厥不知人事，3min后醒来，医院查24h动态心电图示心动过速110次/min，无其他异常。刻下症反酸，大便2d一行，眠差、多梦、醒后难入睡，手脚冰凉，腰酸痛，纳呆，饭后胃胀，最近未发生过昏厥、头痛、头晕、手麻。2000年行子宫全切术，腰椎间盘突出。舌质淡微胖有齿痕，底滞，脉偏沉细弦。诊断胃食管反流病、失眠、癔病性晕厥、痞满、不寐、郁证。处方:黄芪 30g，川桂枝30g，白芍 30g，炙草 15g，煅瓦楞子 30g(先煎)，白矾6g，广郁金9g，生姜3大片。复诊:服药1个月，现偶有反酸，胃怕凉好转，纳食可，腹胀痞满已缓解。眠欠安梦多，夜尿1次，大便正常。腰酸怕凉、手脚凉，舌暗淡、苔厚。处方:上方加沉香6g，改白芍60g，生姜改为干姜6g。随访30剂告愈。

1.2 慢性浅表性胃炎伴糜烂出血

案2:张某，女，49岁，2009年 4月 15日就诊。反酸、烧心6年余。2003年因生气觉胃、两胁胀痛，后发展为烧心、恶心，遍服中西药疗效不佳;2009年1月14日于包头医学院第一附属医院胃镜检查:慢性浅表性胃炎伴糜烂出血、慢性食道炎。刻下症见反酸、烧心，时有恶心不呕吐，胃至咽喉部堵塞感，胃怕凉，时有疼痛，喜热饮，后背怕冷，大便先干后溏，每于饭后排便，每日2次。舌底瘀、根部苔厚腻，脉偏沉弱，诊断慢性浅表性胃炎(胃脘痛、中焦虚寒证)。处方:黄芪 60g，川桂枝 30g，白芍 45g，炙甘草 15g，附子 30g(先煎 8h)，生姜 15g，黄连 6g，苏藿梗各6g。复诊:仍烧心，反酸次数减少，偶有恶心，胃至咽喉部阻塞感，胃怕凉，偶有疼痛，喜热饮，常觉后背发冷，大便先干后溏，每日1～2次。舌底瘀、苔白微厚，脉细弦数。处方:上方加锻瓦楞子30g(先煎)，白及30g，生姜增至 30g。随诊1个月诸症缓解告愈。

1.3 低血糖昏迷

案3:闫某，男，76岁，2007年11月22日就诊。血糖升高27年，反复低血糖反应半年。1980年发现口干、多饮，入院诊断为“2型糖尿病”。近半年反复发生低血糖反应，减量西药则血糖升高不达标，稍增加降糖药物则发生低血糖反应，且低血糖反应无规律，今年8～9月出现3次严重低血糖昏迷。现口服二甲双胍 0.25g，Tid;格列吡嗪 7.5mg，Tid;拜唐苹50mg，Tid;降糖通脉宁 4片，Tid;糖微康 4片，Tid。 近 期 PBG5.3 ～ 7.7mmol/L，2hPG9 ～10.5mmol/L。刻下症大便干，2d一行，夜尿2次，纳眠可。双下肢乏力，夜间口干、口渴。167cm/58kg，常发生低血糖反应，故停用降糖药物，仅用诺和龙1.0mg，tid。既往有白内障、脂肪性肝炎(现肝功已正常)、结肠炎，平素易感冒。处方1:干地黄30g，山萸肉30g，鹿角霜 10g，肉苁蓉 30g，龟板胶 10g(烊化)，阿胶珠 10g(烊化)，鸡血藤 30g，首乌藤 30g，知母 30g，黄芩 30g，天花粉 30g，生牡蛎 30g(先煎)。处方2:去目前服用所有口服降糖药物，改服诺和龙1.0mg，tid。

2008年7月23日复诊:患者以上方为基础方服汤药5个月，后改服水丸3个月，血糖稳定，偶有轻微低血糖反应(心慌、微汗)，二便调，腹部怕凉，余无不适。舌淡苔白有裂纹，舌底络滞，脉略弦滑数。手足有针扎样感，肌电图示:糖尿病周围神经病变。处方:黄芪 30g，川桂枝 15g，白芍 30g，鸡血藤30g，黄连 30g，干姜 6g，山萸肉 15g，肉桂 15g。

2008年8月13日复诊:前天晚餐前出现1次低血糖反应，服糖后缓解，大便略干，夜尿2次，苔厚腻，舌底瘀，脉弦硬数，眠安，HbA1c6.3%。处方:黄芪 45，川桂枝 15g，白芍 30g，鸡血藤 30g，黄连 30g，干姜 6g，陈皮 15g，苍术 30g，制水丸，口服 9g/次，每日3次。

2009年7月29日复诊:脚趾发麻，大便干，2～3d一行，时若羊粪样。HbA1c6.0%，舌苔厚，脉弦硬滑。处方:黄芪30g，川桂枝15g，白芍30g，鸡血藤30g，黄连 15g，酒军 6g，火麻仁 30g，生姜 3 片。

2009年11月18日复诊:已无低血糖反应，舌红、苔白厚腻、脉沉，HbA1c5.3%。处方:黄芪30g，川桂枝 30g，白芍 30g，酒军 30g，黄连 45g，干姜 6g，炙甘草15g制水丸，9g，每日3次，服6个月后随访，服药期间无低血糖反应发生。

2 解析

2.1 方解

黄芪建中汤为小建中汤加用黄芪，为治疗虚劳之症的主方。《医门法律》评析此方时指出:“虚劳病而至于亡血失精，消耗精液，枯槁四出，难为力矣。《内经》于针药所莫制者，调以甘药，《金匮》遵之，而用小建中汤、黄芪建中汤、急建其中气。俾饮食增而津液旺，以致充血生精，而复其真阴之不足，但用稼穑作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也。”黄芪建中汤以甘温健脾立法，不仅可充精血，且可复阴虚之阳，能调理气血、补营益卫、平衡阴阳。仝小林谓黄芪建中汤能健脾胃、温分肉、散寒而厚肠胃，柔肝而平冲逆之功，并在脾胃虚寒之消化道疾病中常用。徐彬在《金匮要略论注》中谓:“小建中汤本取化脾之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。若气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宣之;腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也;气不顺加半夏，去逆即所以补正也。”

2.2 病案解析

案1患者以胃中痞满反酸为主诉，有胃怕凉、便秘与腹泻交替等胃肠道症状，又有腰背酸痛、手足凉、眠差等症状及癔病性昏厥病史。《沈氏尊生书》所说:“肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”，以致出现反酸、背酸痛、痞满、晕厥。中焦虚寒，气血化生不足，而致四末不得濡养而手足凉;病久脾肾阳虚，而致腰背怕冷、酸痛;脾气虚弱不饪谷物，而致进食油腻、辛辣则腹泻。又肝脾失调、横逆犯脾土，则变生便秘或腹泻之症。患者适值更年期阶段，半百而阳气自衰，七七则天癸绝而阴血内亏，肝气不得约束，上冲脑髓则致昏厥。治以温中健脾，柔肝缓急，制酸止痛。患者以中焦虚寒之痞满为主症，当以温健脾阳为基本治则，重用黄芪健脾益气;用桂枝温阳散寒，又能鼓动脾阳而健运中焦。配白芍益阴，桂枝、白芍补营益卫而补益一身之阴阳，又温分肉、肥腠理;又患者有癔病性昏厥病史，为肝气横逆所致，重用白芍柔肝敛肝。配炙甘草增强黄芪健脾益气之功;与桂枝则辛甘化阳，与白芍则酸甘化阴，为益一身阴阳之佳品。仝小林在临床中善用桂枝，一为解肌(桂枝汤、麻黄汤)，二为温健脾阳(小建中汤)，三为温通心阳(炙甘草汤)，四为温养四末(黄芪桂枝五物汤)，五为化气利水(五苓散)，六为平冲降逆(桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤)。又白芍、炙甘草为芍药甘草汤，能缓急止痛、柔肝益脾。加生姜味辛而开胃，防黄芪、白芍碍胃;助桂枝兴阳。因饴糖不易保存而药房无货，仝小林每用则加重白芍用量而增强益阴之功。煅瓦楞子味甘咸、性平，能消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛，为治疗胃痛吐酸之要药，其主要成分为碳酸钙，能中和胃酸，起到制酸止痛的作用。患者晕厥病史，查动态心电图无异常，考虑为癔病性晕厥，患者常有情志抑郁之诱因，气郁生痰，痰阻气机，发为癔病。选用白金丸由白矾、郁金组成，郁金开郁顺气，白矾涤痰燥湿除邪。宋·许叔微《本事方》云:“昔有一妇人癫狂失心，数年不愈，后遇至人授此方(白金丸)，初服觉心胸有物脱去，神气洒然，再服顿愈。至人云:此病因忧郁得之，痰涎包络心窍，此药能去郁痰。”仝小林每用白金丸治疗精神类疾病，如精神分裂症、癔病性晕厥、癔病性心绞痛、癫痫等。患者复诊，主症好转，仍手足凉、腰背酸，用沉香温中、暖肾。《日华子本草》曰:“调中，补五脏，益精壮阳，暖腰膝，去邪气。”加重白芍增强柔肝、益阴之功，改生姜为干姜，增强温中之效。

案2患者以情志为诱因，致反酸、烧心、胃脘痛诸症，为肝郁气滞、横逆犯脾所致。患者胃怕凉、大便先干后稀、饭后欲便为脾胃虚寒之象。黄芪建中汤健脾益气、温阳散寒;苏连饮辛开苦降，开胃行气止呕;芍药甘草汤柔肝缓急止痛，三方合方，以健脾温中为基本治则，又兼柔肝、行气之法。组方中以黄芪60g为君，益气健脾，配川桂枝30g温阳建中，配芍药甘草汤柔肝缓中。仝小林在临床中用芍药甘草汤，一为缓中止痛，用于治疗胃肠道、子宫等平滑肌痉挛性疼痛;二为治疗四肢肌肉的酸痛;三为治疗糖尿病周围神经病变的不安腿综合征及疼痛等。附子30g，先煎8h以消除毒性。理论上讲，制附片经过炮制后毒性已减轻，先煎1～2h便可以消除毒性，但患者在各药店拿药情况不一，以防用生附子入药，故要求患者先煎4～8h以保证用药安全。本处用附子温中散寒，以增强桂枝之功;苏梗、藿梗行气宽中止呕，与黄连相配伍，辛开苦降，仝小林每用此药对止呕。在用量上，止呕当用小剂量黄连(1～6g)，切勿重投。现代药理研究证实，黄连有抗幽门螺杆菌的作用。二诊主症好转，仍偶有反酸、胃脘痛，故加煅瓦楞子制酸止痛，白及止血、敛疮，现代药理研究证明其能有效保护胃黏膜，为治疗胃溃疡、胃黏膜出血的常用药［1］。

案3:患者以“反复血糖反应”为主诉，又因年事已高、糖尿病病程已久，兼有消瘦(BMI=20.8)、便干、口干、怕凉等阴阳不足之症，其低血糖反应系年老体衰，阴阳无以为系，阴不足则不敛、不荣，表现为消瘦、便干、口干、汗出;阳不足则不温、不养，表现为怕凉、心慌等。患者有结肠炎病史，又并有糖尿病周围神经病变、糖尿病眼病(白内障)并发症，故治疗需要兼顾而整体治疗。患者虽有减量降糖药物则血糖升高经历，为减少低血糖反应的风险，患者首诊先减少诸多口服降糖药和中成药，给予六味地黄丸合栝楼牡蛎散为基础方，加阿胶珠、龟板胶滋阴，加鹿角霜、肉苁蓉温阳，加首乌藤、鸡血藤通络祛风治疗糖尿病周围神经病变，加知母、黄芩、天花粉、生牡蛎滋阴养液以降糖。患者服用汤药4个月后血糖平稳，低血糖反应得以控制，后改服水丸小剂量维持。2008年7月23日复诊:服水丸后仍偶有轻度低血糖反应发生，腹部怕凉，手足麻凉明显，其主症以由“低血糖昏迷”变为“轻度低血糖(心慌、微汗)”，所以复诊治疗的主要矛盾就集中在“腹凉、手足麻”兼顾低血糖反应，故选择黄芪建中汤，同时寓黄芪桂枝五物汤之意。建中汤以健脾阳而滋阴液，为阴阳双补之剂，在无饴糖的情况下，以黄芪为君健脾益气，以白芍为臣柔肝养阴，以桂枝为臣温中鼓舞脾气，佐以甘草健脾、辛甘化阳、酸甘化阴。给予肉桂、山萸肉，一阴一阳，滋补元阴元阳，为仝小林治疗老年人低血糖反应的常用药对。又酒军泻浊通便;火麻仁润肠通便;黄连、生姜辛开苦降针对血糖;苍术、陈皮健脾行气燥湿针对后腻之舌苔、消瘦等;鸡血藤活血通络，为糖尿病周围神经病变常用药［2，3］。以黄芪建中汤为主方治疗16个月，患者血糖控制平稳，低血糖反应消失。

3 小结

三则病案都属于“虚劳病”范畴，案1为脾胃虚寒，表现为“痞满、反酸”，故治疗中当健脾温阳、制酸除满。案2为脾胃虚寒重症，表现为“胃脘痛、反酸、恶心”，治疗当温中健脾、行气降逆，故加重黄芪剂量，并加用附子温中，用苏叶黄连汤辛开苦降、行气降逆。案3为阴阳两虚之虚劳证，表现为“反复低血糖”，用黄芪建中汤加肉桂、山萸肉滋阴补阳。三则病案虽主诉不同，但均以中焦虚寒为核心病机，辨治中结合现代疾病对此3种疾病的认识，故以黄芪建中汤为基础方加减治疗。在临床辨治中，仝小林提出症证病三者有机结合，以症为靶与患者的主诉等主症为治疗靶向，包括一些理化指标等［4］;以证为基，即以患者的寒热温凉、表里虚实病机为辨治处方的基础和核心;以病为参，即以现代医学对该病的认识为参考;又将现代药理研究的理论成果运用于临床［5］，四维一体辨治，临床擅用经方，经方新用［6～8］。

［1］仝小林，刘文科.论方药用量策略［J］.中医杂志，2011，52(6):469-470.

［2］仝小林，刘喜明，赵昱，等.肥糖络整体治疗模式治疗肥胖2型糖尿病患者216例临床研究［J］.中医杂志，2008，49(1):43-46.

［3］刘桂芳，刘文科，姬航宇，等.2型糖尿病中医诊疗思路［J］.中医杂志，2011，52(14):1243-1245.

［4］陈欣燕，刘文科，姬航宇.论对症选药治疗思路［J］.中医杂志，2011，52(2):162-164.

［5］仝小林，李洪皎，于波.试论现代中药药理研究成果的临床回归［J］.江苏中医药，2008，40(3):16-17.

［6］仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用［J］.中医杂志，2010，51(4):300-303.

［7］仝小林，周强，刘文科.经方新用的思索［J］.中医杂志，2011，52(11):901-903.

［8］周强，仝小林，刘桂芳，等.经方新用之仝小林教授运用半夏泻心汤医案四则［J］.中医药信息，2010，27(4):11-13.