政府介入老年长期护理的方式、路径及启示——基于几个OECD国家的实践

高 翠 张 晓 杜 巍 张 璟 (东南大学公共卫生学院，江苏 南京 210009)

长期护理是指在一段时期内持续地为患有慢性病、处于伤残状态或者存在认知障碍而失去自理能力的个体所提供的服务〔1〕。随着人口老龄化趋势成为全球性问题，由家庭承担老年人长期护理服务和费用责任的传统模式受到严重冲击。2002年第二次老龄问题世界大会上通过的《马德里老龄问题国际行动计划》提出建立正式和非正式的社会支持系统，加强家庭成员在家庭内照顾老年人的能力，向日益增多的年老体弱者提供长期支持和服务〔2〕。此前，一些经济合作与发展组织(OECD)国家已经将建立稳定、持续发展的长期护理保障体系作为一项重要的政治目标，并各自探索出基于国情的政府介入老年长期护理的实践模式，这为我国作出合理公共政策选择提供了一定借鉴。

1 OECD国家的老年长期护理制度实践

纵观OECD国家政府介入长期护理的模式主要分为三类:财政补缺型、社会保险型、政府负责型。本文选择美国、日本和丹麦三个具有代表性的国家，从建制理念、筹资支付模式、护理服务提供体系、风险管控机制等方面，对其政府在长期护理服务体系中的角色定位和运作经验进行分析借鉴。

1.1 美国医疗救助(Medicaid)项目实现老年长期护理补缺式保障 崇尚独立精神的美国并没有专门的长期护理制度，而是通过政策激励的方式引导有经济条件的民众购买商业长期护理保险，政府通过低收入家庭Medicaid项目，由公共财政转移支付实现对低收入人群的补缺式保障，在长期护理服务的受益者中，老年人占据了一半。

由联邦政府和州政府负责的Medicaid是美国长期护理服务费用的主要筹资来源(占43%)。2007年Medicaid的受益者中，接受长期护理服务的只占6.3%，但用于长期护理的费用开支却占了项目总支出的48.2%，人均支付43 296美元〔1〕。虽然商业长期护理保险能分担部分经济风险，但50岁以上人群购买此类保险的不到10%。绝大部分州的Medicaid包含护理机构和居家护理两种长期护理费用补偿。此外，各州可以自主选择是否提供日常生活辅助，成人日间护理等护理服务。

在资格审查方面，Medicaid除对受益人有年龄、残障、公民身份等条件限制外，还设置了收入、资产限制条件。在支付上，一些州开始探索按人头付费的Medicaid管理式长期护理项目(MLTSS)，即Medicaid每月按人头固定支付签约机构提供特定服务的费用，与传统按服务项目支付相比，MLTSS能减少机构护理的利用，促进社区护理和居家护理〔3〕。

为了减轻政府财政负担，同时扩大长期护理保障范围，给需要长期护理的个体提供经济支持，美国政府于2009年启动了社区生活辅助服务计划(CLASS)，CLASS是一个自愿参加的长期护理保险项目，参保者在享受服务之前要先依照年龄缴纳5年保费，医师认定其处于失能状态时，可获每天至少50美元的现金补贴及咨询服务〔4〕。由于刚刚启动，目前该项目的实施效果还不明显。但改革方向是朝着建立独立的以社区为基础的长期护理制度发展的。

1.2 日本建立独立的社会化长期护理保险 家庭养老在日本国民及政策制定者观念中根深蒂固，长期护理服务曾是由以税收为经费来源为那些经济拮据、缺乏家庭支持的老年人提供的社会福利政策，但全民医疗保险制度下，全体日本公民都能享受医疗服务，医疗机构经常扮演着长期护理机构的角色，医疗费用的增长，促使政府建立独立的社会化长期护理保险。受传统文化价值观影响，政府提倡国民在社会保障方面要“自立、自助”，长期护理保险仅覆盖40岁以上国民。

长期护理资金来源于两个方面:个人缴纳保险费和中央、地方政府的财政支出。65岁及以上老年人为第一号被保险人，依据收入水平划分为五个等级缴纳保险费，在接受护理服务时，仅需缴纳10%的共付费用，余下费用一半由个人缴纳的保险费中支付，另一半由中央和地方财政支付(其中中央25%，都道府县12.5%，市町村12.5%)。

长期护理服务分为居家护理、社区护理和专业机构护理服务三类，其中居家护理包括入户护理、健康管理、康复训练、辅助设施租赁、房屋改造等;社区护理包括24 h上门服务，老年痴呆症患者日间服务，多功能辅助生活设施，老年痴呆症患者之家等。为满足不断释放的需求，政府鼓励盈利性组织进入居家护理服务市场，开办小规模护理之家等，但专业护理机构仍然由政府财政按人头补贴。

日本的风险管控较为严格。首先是市町村派调查员对申请护理服务的老年人进行身心状况调查，利用计算机程序评估其所需护理时间，再由“护理认定审查委员会”第二次认定后，给出书面审查结果。审查合格后确定受益人的护理等级，制订护理服务计划，最终所提供服务内容、时间以及费用限额也有具体规定。

长期护理保险实施的前六年，获得护理等级认定的老年人增长了109%，达到456万，远超过65岁以上老年人的增长(20%)〔5〕。为防止老年人对护理服务的过度依赖，2005年的改革致力于建立以社区为基础，以预防为导向的长期护理制度，一方面向入住护理机构的受益人收取食宿费用，另一方面更加注重预防服务，建立一种便于利用、公平、高效的支持体系，以减轻财政支出的危机。

1.3 丹麦社会保护体系替代家庭责任 在丹麦，子女没有负责父母长期护理的法律义务或伦理责任。政府将满足全体国民长期护理需求视为己任，社会保护体系已经替代了家庭的赡养责任〔6〕。丹麦的医疗护理和家庭服务制度的经费来源于地方政府税收和联邦政府专项财政补贴。

社会服务的提供是非营利性的，具体由市政当局和地区委员会负责。只要是合法公民，不论年龄、收入、资产和伤残状况，只要经过个人需求评估，即可享受《社会服务法案》规定的社会服务。服务的提供有两种途径:一是地方政府建立的专门护理机构，二是由地方政府聘用的护理人员提供上门服务。除入住护理机构者要支付食宿费用，及其按收入状况支付一定的机构运营成本费用外，公民接受护理服务基本免费。老人所需的家庭设施的改建、独立生活用的辅助器材等也全部免费提供。丹麦强调普遍服务的可及性，2006年约690亿丹麦克朗的社会服务支出中，老年护理支出有316亿丹麦克朗〔7〕。为老年人提供社会服务的目的在于帮助老年人留在家里，避免入住护理机构。2007年接受医疗护理和居家护理的有2.06万人中有87%是65岁以上老年人，其中80%的人接受居家护理，在专门护理机构接受服务的仅占20%〔6〕。通过整合的社会服务，保障了老年人的护理需求。

2 对我国长期护理的启示

第六次全国人口普查数据〔8〕显示:我国60岁及以上人口达1.78亿，占总人口的13.26%，65岁及以上人口1.19亿人，占8.87%。与人口老龄化伴生的是人口高龄化、空巢化以及失能率和慢性病患病率上升趋势日益明显。2010年末全国城乡部分和完全失能老年人约3 300万，占老年人口的19.0%，到2015年失能老年人数将达4 000万人〔9〕。而计划生育政策与观念转变下，我国家庭户均人口从解放前的5.9人降至3.10人，家庭结构已形成“四二一”格局。这些都对老年人的社会支持网络及我国护理服务体系提出了挑战，政府介入老年长期护理成为必然趋势。

借鉴OECD国家的实践经验，发展社会化长期护理需要解决五大问题:最关键的问题即基于国情进行合理的制度顶层设计，具体到功能实现机制又将涉及长期护理的费用如何筹集、支付?选择何种服务提供模式?如何保证充足的人力资源?如何建立有效的监管机制?基于我国国情，发展老年长期护理将面临以下工作:

2.1 合理的制度顶层设计 政府在未来政策走向和尺度掌握上有着绝对的导向权，其介入长期护理的角色定位和介入程度、方式都会成为干扰长期护理服务体系的可持续发展极其重要的因素。在我国传统长期护理模式与现实情况相脱节的情况下，政府应从国际经验、现实国情、传统社会文化三个角度考虑政府介入老年长期护理的合理定位与制度框架体系。

“未富先老”的国情之下，政府应分阶段推进长期护理保险制度的配套措施，起步阶段先由政府承担起高龄和低收入老年人的长期护理保障责任。长期来看，我国应建立独立、广覆盖的社会化长期护理保险，创建政府、社会和个人责任分工明确、保障层次分级化、服务功能完善化、服务内容多元化的模式，依靠社会多个系统完善长期护理保险制度。

2.2 筹资模式与支付层级 老年人长期护理所需的人力、物力和医护服务费用支出高昂，仅靠家庭和老年人的退休收入难以支撑，建立老年长期护理保险是必然的融资策略。为确保稳定的资金保障，应建立与经济发展水平相适应的筹资机制，探索个人、单位缴费和政府补贴的政府主导型多元化资金筹集模式，保证各方负担的可承受能力。

促进老年长期护理社会化，不是削弱或替代家庭照顾，而是要支持家庭照顾。政府介入老年长期护理对原有的家庭护理有一定的挤出效应〔10〕。因此，家庭、社会、政府的社会责任应该明确，保障标准要有层次之分，确保服务内容的适度性，避免护理需求者能自理的事情也转嫁给制度。从社会公平的角度出发，应针对不同经济条件和收入水平的老年人，制定不同层次的收费标准，尤其是关注低收入群体，减免其个人享受护理服务时的个人自付费用。

2.3 充分利用社区资源化解长期护理风险 发展社会化长期护理保险须有充足的长期护理资源，据《2009年民政事业发展统计报告》显示，全国收养性福利机构4万多家，总床位数299.3万张，收养老年人207.1万，但其中失能老年人不足四分之一，护理机构资源严重缺乏，与老年护理需求不相适应。因此，急需加强家庭护理服务和机构护理服务的基础设施和专业化建设。OECD国家长期护理制度的发展和改革多重视社区资源的利用，我国可参照日本的做法，通过外包服务鼓励市场力量进入长期护理服务市场，以社区为依托，发展疗养院、安养院、成人日托中心和辅助生活场所等，建立不同服务层次的护理服务机构。此外，针对护理人员不足的现状，可以探索社区老人互助生活模式，由能自理的低龄老年人帮助高龄老年人，使老人继续留在家中。

2.4 建立长效监管机制 构建长期护理保险体系仅是解决从无到有的问题，真正缓解老年长期护理的经济负担，不能只关注于提高需求能力，而缺乏提高服务供给的有效性和服务质量的努力。从供方风险管控来看，协议管理是一种有效的主动管理手段，服务形式、质量和支付方式将是协议管理合同考虑的重点。在需方道德风险管控上，建立护理等级评估机制是确保制度可持续发展的关键性调节机制。借鉴国际经验，应建立老年护理需求评估机构，对申请进入专业护理机构的老人进行需求评估，根据评估结果确定支付标准和服务内容，不仅可以规范护理机构的服务提供，还能引导老年人适度利用护理设施和护理服务。

1 The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured.Medicaid's Long-Term Care Users:Spending Patterns across Institutional and Community-based Settings〔EB/OL〕.October，2011.http://www.kff.org/medicaid/upload/7576-02.pdf.

2 联合国网站:2002年马德里老龄问题国际行动计划〔EB/OL〕.http://www.un.org/chinese/esa/ageing/actionplan20.htm.

3 Examining Medicaid managed long-term services and support programs:Key issues to consider〔EB/OL〕.October，2011.http://www.kff.org/medicaid/upload/8243.pdf.

4 Mulvey J，Colello KJ.Community Living Assistance Services and Supports(CLASS)Provisions in the Patient Protection and Affordable Care Act(PPACA)〔EB/OL〕.CongressionalResearch Service，January，2011.http://healthreform.kff.org/～/media/Files/KHS/docfinder/crs_1511CLASSAct.pdf.

5 Takako Tsutsui，Naoko Muramatsu.Japan's Universal Long-Term Care System Reform of 2005:Containing Costs and Realizing a Vision〔J〕.J Am Geriatri Soc，2007;9:1458-63.

6 Schulz E.The long-term care system in denmark〔R〕.Berlin:DIW，August，2010，No.1038.http://ssrn.com/abstract=1659621.

7 The Ministry of Social Affairs，Denmark.Key statistics:Total expenditure〔EB/OL〕.http://english.sm.dk/MinistryOfSocialWelfare/keystatistics/Sider/Start.aspx.

8 中华人民共和国国家统计局网站:2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第 1号)〔EB/OL〕.http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_402722232.htm.

9 全国老龄工作委员会办公室网站.《全国城乡失能老年人状况研究》新闻发布稿〔EB/OL〕.http://www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html.

10 Axel Gautier.Providing long-term care without crowding-out family supportand privateinsurance〔EB/OL〕.December，2007.http://www2.ulg.ac.be/crepp/papers/crepp-wp200708.pdf.