对“膏梁之变，足生大丁”的理解及其现实意义

要全保

(上海交通大学附属第一人民医院分院名中医工作室，上海 200081)

《素问·生气通天论》中“膏梁之变，足生大丁”中有关“足”的解释，历来有“脚”与“非脚”的不同，争议较大，现不揣浅陋谈谈自己的看法。

1 历代注家的解释及争议

较早注解《内经》的王冰［1］说:“膏梁之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为疔矣”，“所以丁生于足者，四支为诸阳之本也，以其甚费于下，邪毒袭虚故尔”。王冰对本句其他部分已成共识，惟独对“足”的注释成为后人诟病的话柄。如《新校正》［4］云:“按丁生之处，不常于足，盖谓膏梁之变，饶生大丁，非偏着足也。”继林亿之后，研究《素问》的诸位医家大都以“足”为“多”之义。如元·滑寿《读素问钞》［2］中注释“足，饶也，多也。”明·张景岳《类经》［3］中释“足，多也”。其他还有“足”释为“能”。明·吴昆《内经素问吴注》［4］中提出“足，能也，持虚轻也。”释“足”为“能够”之义，明·李念莪《内经知要》即采纳了此种观点;现代郭霭春［5］亦注“足”为“能”之义。“足”释为“是”，清代小学家胡澍从校勘角度加以考证，认为“足”为“是”字之讹。胡澍先生在《内经素问校义》［6］中曰:“林氏驳注，丁生不常于足，是矣。其云‘足生大丁’为‘饶生大丁’，辞意鄙俗，殊觉未安。‘足’当作‘是’字之误也。《荀子·礼论》‘不法礼，不是礼，谓之无方之民;法礼，是礼，谓之有方之士。’今本‘是’并讹作‘足’。是，犹则也。《尔雅》‘是，则也。’是为法则之则，故又为语辞之则……言‘膏梁之变，则生大丁’也。”“足”释为“可能”，在高等中医院校4版教材《内经选读》中，“足”被解释为“可能”的意思。“足”释为“乃”，任应秋在所著《任应秋论医集》中谈及《黄帝内经》的语言文字时曾举“足生大丁”为例，认为“足”只是义同“乃”字的虚字。

可以看出，对本句的理解，“丁”指“疔”，这一点历代注家较为一致，争议之处在于对“足”字的理解。

2 目前通行观点

按目前教材［7］通行的观点，膏即指脂膏类食物。粱即精细的食物。变，灾变，害处。足，胡澍注:“足，当作是字之误也。是犹则也。”丁，通疔。是说过食膏粱厚味就会使人发生疔疮。吴昆注:“膏粱之人，内多滞热，故其病变，能生大疔。”

3 本意及其理论依据

笔者认为，“足”字理解为“脚”更符合《内经》原著的精神。按“足”字，汉·许慎《说文解字》［8］谓:“足，人之足也，在下，从止口，凡足之属皆从足。”故“足”字本意就是人体的四肢部位——足的意思。《黄帝内经》成书于战国或秦汉时代，《说文解字》的时间与之相近，故其使用以本意或接近本意为主，引申义远不及后世之多。《黄帝内经》成书后，流传久远，经过多年战火和反复誊写传抄，错误会越来越多，较之后世注家，王冰看到的则是较早的版本，相应错误也应较少。比王冰更早的隋·杨上善《黄帝内经太素》［9］注曰:“膏粱血食之人，汗出见风，其变为病，与布衣不同，多足生大钉肿，膏粱身虚，见湿受病，如持虚器受物，言易得也。”即否定了“足”为“是”字之误的观点，并认为“足”即“脚”之意。据统计［10］，《素问》中除了“足生大丁”之“足”外，另外共出现过301个“足”字，其中102个是用于表示经络名称的，其余分为单字39个，词组160个，单字均为“脚”、“腿”等意思，词组则有构成“手足”23个，表示脚具体部位的16个，与“胫”、“胻”连用组成词组表示小腿部位10个，表示足够、充足等常用“有余……不足”句式99个，表示足以、完全可以，常用“足以”词组的12个。在单个字出现的“足”中，无一例外都是表示“脚”的意思，从而支持“足“就是“脚”解剖部位的解释。

4 临床依据

再看临床实际，在糖尿病足、痛风这两种常见病中也反映了王冰的观点符合临床真实情况，说明其之所注颇合情理，即嗜食膏粱厚味是引起2型糖尿病、痛风的主要原因，而糖尿病足——糖尿病病人常发的足部坏疽，顽固难愈，甚至导致足部坏死，可称为是“大丁”［14］。痛风也是膏粱厚味所致多发疾病，足大趾是其好发部位，一食膏粱厚味，其病即发作，发时局部红肿热痛，甚至是剧痛难忍，且反复发作，局部也可以出现溃烂，也是大丁［11］。值得注意的是，在讨论此“足”意义的时候，不可忽略其后“受如持虚”的作用，“受如持虚”多解释为“膏梁之变”作为病因很容易引起“大丁”，既然是受如持虚，那就是嗜食膏粱之人好发的疾病，糖尿病足、痛风都符合“受如持虚”的特点，都属于这类疾病。《素问·通评虚实论》［12］曰:“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏梁之疾也。”可见古人已认识到消瘅(糖尿病等)、仆击、偏枯、痿厥(中风)、气满发逆(肥胖、重度脂肪肝等)是肥贵人好发的膏梁之疾，说明古代糖尿病、痛风等在肥贵人中已是多发病。故对于“大丁”，《内经》时代的古人可能更多的是指像糖尿病足、痛风这样的嗜食膏粱厚味诱发的红肿热痛性痈肿疮疡。“膏梁之变，足生大丁”应理解为过食肥甘精美食物，易内生滞热，若发病则多在足部发生重症疮疡。

5 现实意义

在对古医籍注解的过程中，不同时代和不同背景的注家均吸收了当时自己所处时代医学科技发展的最新成果，所以除了对原文的注解之外，还加入了许多有价值的医学进展内容，不能简单地肯定或否定，如对“足”字之争，进一步细化了不同“疔疮”的好发部位，有利于临床医生的学习和运用。《素问·生气通天论》中“膏梁之变，足生大丁”这个“足”字的意义，王冰注为“脚”，更符合原书作者所指;然而时至今日，疾病谱发生了很大变化，那些反驳他的人的认识与原意固然相去甚远，但却更符合今天的临床实际，也颇有道理，更具有实用价值，即膏粱厚味是多种疮疡的发病原因。

［1］ 王冰.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版杜，1963:17.

［2］ 滑寿，汪机.读素问钞［M］.北京:人民卫生出版社，1998:85.

［3］ 张介宾.类经(下册)［M］.北京:人民卫生出版社，1965:1162.

［4］ 吴昆.内经素问吴注［M］.济南:山东科学技术出版社，1984:11-12.

［5］ 郭霭春.黄帝内经素问校注语释［M］.天津:天津科学技术出版社，1981:17.

［6］ 胡澍.内经素问校义——珍本医书集成㈠［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:14.

［7］ 程士德，孟景春.内经讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1984:89.

［8］ 许慎，徐铉.说文解字［M］.北京:中华书局，1963:45.

［9］ 杨上善.黄帝内经太素［M］.北京:人民卫生出版社，1965:37.

［10］ 鲍健欣.《素问》“足生大丁”之“足”辨［J］.中华中医药学刊，2010，28(5):1059-1061.

［11］ 陈灏珠.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，1989:724，792.

［12］ 南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释［M］.上海:上海科学技术出版社，1959:206.