肺结核咯血的救治体会

邹永芳

（长春市传染病医院，吉林 长春 130123）

肺结核咯血的救治体会

邹永芳

（长春市传染病医院，吉林 长春 130123）

肺结核；咯血

咯血是肺结核最常见的急重症之一。在活动性和痰涂阳性的肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%[1]。咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血后，经过口腔咯出。咯血指每次咯血量少于100mL，中等量咯血指每次咯血量在100～200mL之间，而大咯血指一次咯血量超过200mL或24h内咯血量超过500mL或48h内咯血量超过600mL。大咯血持续不止，可引起失血性休克。无论咯血量的多少，都可引起窒息，这是引起肺结核死亡的主要原因。由于肺结核咯血窒息发病突然，病情危急，如延误抢救，常常导致死亡。因此，临床医师对每一个肺结核咯血患者都应密切观察病情，积极就地抢救，争分夺秒，高度警惕，以防意外发生。

1 咯血的治疗

1.1 一般处理

①稳定患者情绪，保持环境安静，要求患者注意休息，鼓励患者将血咯出，不要屏气，避免呼吸。②让患者取患侧卧位，以减少出血，避免血液流向健侧。③如患者情绪紧张、烦躁不安，但无严重呼吸功能障碍和体质极度衰弱者，可适当给予镇静剂，如地西泮（安定）5～10mg，口服或肌内注射；剧烈咳嗽者，可给予镇咳剂，如可待因15～30mg，3次/d，口服，以对症治疗，并有降低肺循环压力的作用。④气促者，给予氧气治疗。⑤应密切观察患者的病情，做好大咯血和咯血窒息的各项抢救的准备工作。⑥定期记录咯血量，监测呼吸、脉搏和血压等生命体征，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者，应及时进行抢救。

1.2 止血药物的应用

1.2.1 垂体后叶素

该药的疗效迅速而显著，能使肺循环压力降低，而达到迅速止血的目的。具体用法为：①大咯血者，以垂体后叶素5～10U溶于10%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，5～20min注射完毕，必要时间隔6h以上重复。若出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、胸痛、排便感觉和血压升高等副反应，应减慢注射速度，甚至停止用药。②咯血持续或短期反复咯血者，将垂体后叶素10～20U溶于10%葡萄糖溶液500mL中，缓慢静脉滴注。对高血压、冠心病、肺心病、心衰者和孕妇，以及过去对本药物有明显不良反应者，均应慎用。

1.2.2 普鲁卡因

普鲁卡因具有扩张血管、减低肺循环压力的作用，用前需做皮试。具体用法为：①普鲁卡因150～300mg溶于5%葡萄糖溶液500mL，缓慢静脉滴注。②普鲁卡因150mg溶于5%葡萄糖溶液40mL，缓慢静脉注射，1～2次/d。

1.2.3 纠正凝血障碍的药物

主要为抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。即时止血作用不如前述药物明显，多用于持续咯血者。其他常用药物包括：①6-氨基乙酸6g溶于5%葡萄糖溶液250mL，静脉滴注，2次/d。②对羧基苄胺100～200mg溶于25%葡萄糖溶液40mL，静脉滴注，2次/d。③止血环酸250mg溶于25%葡萄糖溶液40mL，静脉注射，1～2次/d。或止血环酸750mg溶于5%葡萄糖溶液500mL，静脉滴注。但是，此类药物的疗效不确切。

1.2.4 其他药物

①立止血1ku肌内注射，立止血1ku入小壶，1～4次/d。②安络血10mg肌肉或静脉注射，2次/d；或安络血5mg口服，3次/d。③云南白药0.5～1.0g口服，3次/d。④维生素C200～300mg口服，3次/d。

1.3 输血

输血可以改善并纠正由于失血而导致的失血性休克状态，并能补充凝血因子，以利止血及预防再次出血。持续大咯血出现循环血容量不足现象，如收缩压降至12.0kPa以下时，应及时补充血容量，而少量多次输新鲜血（100～200mL/次）尚有促进止血作用。输血开始速度应加快，尽快升高收缩压；输血量应根据测定的中心静脉压来确定，输血输液过多、过快易引起肺水肿。

1.4 人工气腹

适用于反复大咯血。首次注气量为1000～1500mL，必要时隔1～2d重复注气1次。

1.5 手术治疗

对于出血部位明确而无手术禁忌证的大咯血患者，做急诊外科手术，可挽救患者生命。

2 咯血窒息的识别和抢救

咯血窒息是引起患者死亡的主要原因，应能及早识别，并进行及时抢救。

2.1 窒息的识别

①患者咯血时突然感到胸闷难受，烦躁不安，端坐呼吸，惊恐，气促发绀，血液咯出不畅或见暗红色血块。②患者突然出现呼吸困难，伴明显痰鸣音（“咕噜”音）。神情呆滞，血液咯出不畅；或在大咯血过程中，咯血突然停止，口唇指甲青紫。③咯血突然中止、呼吸增速、吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，或仅仅从鼻腔、口腔流出少量暗红色血液，旋即张口瞪目，面色灰白或发绀，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失。

2.2 紧急抢救

窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅，纠正缺氧。①迅速置患者头低足高位、身体与水平面呈45°角的俯卧位，并使患者头后仰，保持呼吸道通畅。头偏向一侧，用压舌板或张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口腔、鼻部和咽部血块，用适当的力量拍击患者健侧胸背部，振动堵塞在气管内的血块或积血，使血液（块）由气管咯出。也可直接刺激咽部以咳出血块，解除窒息。②用导管自鼻腔插至咽喉部，吸引器吸出血液（块）。在直接喉镜下做气管插管或硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引亦可迅速建立呼吸通道。估计需要较长时期做局部治疗者，则做气管切开。③氧疗：吸入较高浓度的氧，或高频通气治疗，如自主呼吸极弱或消失，则进行人工通气治疗。④窒息解除后，继续进行相应处理：如继续保持呼吸道通畅，纠正酸中毒，补充血容量，控制和防治休克。⑤后期处理：脑水肿、肾功能衰竭、呼吸道感染、肺不张等。

咯血窒息发生后，应立即就地抢救，不能过分地强调抢救环境和条件，这样会延误抢救时间和抢救时机，造成抢救失败。

[1] 叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:46.

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1671-8194（2013）36-0279-02