张觉人教授应用开窍与通窍法治疗脑病的经验

姚英杰 余莉萍 甘盼盼 指导 张觉人

（⒈武汉市中医医院，湖北 武汉 430014；⒉湖北中医药大学，湖北 武汉 430016）

张觉人教授是第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省知名中医。现任武汉市中医医院内科主任医师，兼任湖北中医药大学内科教授、硕士生导师。从事临床教学科研工作三十七年，擅长治疗脑病、老年病。余等有幸受张教授教导，跟师学习，收获颇丰。张师认为通窍与开窍是中医学急症重要治法之一，所谓通窍者专为脑病而设，其病理基础是脑为清窍、清阳之腑，惜乎。这一理论由于脑为奇恒之府，不似心为五脏六腑之大主而产生的清心开窍法影响深远，以致于古今临床不时有开窍与通窍混淆出现，由此很有必要总结张师运用开窍与通窍法治疗脑病的经验。现对这一问题深入探讨如下。

1 关于“窍”的解读及脑窍与心窍的含义

开窍和通窍治法是中医急症的重要特色治法之一。《说文》解窍为“穴也，空也”。可见窍的早期含义为山中之孔穴，而窍在中医学中的含义则指目、鼻、耳、口、前后二阴，即中医所谓九窍，另有心窍说。

然则，张师认为诸窍临床最有意义者，或称在脑病研究中最为重要者在于脑窍与心窍。从文字的组合来看，脑窍合称当指“头颅上的孔”。《内经》就有多篇提到九窍、七窍。如《素问·生气通天论》篇“阳不胜阴，则五藏气争，九窍不通”；《灵枢·营气》“五脏常内阅于上七窍也”。然则《灵枢·邪气脏腑病形》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为息，其浊气出于胃，走唇舌而为味”。这里的“空窍”显然应该是指脑窍。“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”。（《临证指南医案·眩晕门》）叶天士说的更为明了。凡此对脑窍的界定，对中医临床拓展思路，正确运用通窍法具有十分重要的意义。

欲解心窍的含义，张师看来必先理解“藏象”的定义：藏指隐藏于体内的脏器，象的含义有二，一指脏腑的解剖形态，另指脏腑的生理病例表现于外的征象。由此不难理解心窍的3个含义即：一是心的苗窍（心在窍为舌）；二是心神之窍，心藏神，古人认为心窍通利则神志清爽，心窍为邪闭阻则神昏癫狂；三是心脏中的孔穴，古人认为心有窍才能运思。张师告诫，理解脑窍要从“藏”解释，理解心窍则需从“象”字出发。

张师特别指出：中医临床以五脏为核心，而建立在脏腑辨证基础上的方剂、中药学，决定了心藏神、主神明，心窍开通则神明有主、神智清醒、思维敏捷。若心窍被阻、清窍被蒙，则神明内闭、神识昏迷、不省人世，治疗则须用辛香开通心窍之品。换言之，开窍剂皆为“心主神明”而设。将神智病变归结为心，对昏迷属闭证者采用清心开窍醒神，是中医学一大特点。临床不仅对中风昏迷，而对肺性脑病、肝昏迷、流行性乙型脑炎、尿毒症、颅脑外伤等昏迷者（闭证），均按邪闭心窍使用开窍醒神法，代表方如安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹，俗称“中医急症三宝”，现今中药针剂清开灵注射液也寓开窍意义。

2 脑病邪塞脑窍宜用通窍法，邪闭心窍则用开窍法

临床上常出现如下情况：同是中风，中经络者着眼于脑，用通窍法；中脏腑者则宜从心，用开窍法。脑病用通窍法是以脑为“清阳之腑”的特性所决定的，如《医林绳墨》称“头为清阳之首，位尚气清”。正因为脑为清空之窍，故易为邪阻，如《灵枢·营气》云“五脏不和则七窍不通”，是因为五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头。凡内生之邪或六淫外袭，均可上犯巅顶，阻抑清阳，阻蔽清窍，瘀阻经络，导致气血逆乱而出现头痛、耳鸣、鼻塞、眩晕、痴呆等病证。因之，通窍法确实为脑病重要治法，以使脑窍恢复清阳之生理特性。值得一提的是，王清任首创通窍活血汤，该方由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香组成。由于共知的原因，现代临床上麝香常由藁本、白芷替代，或用石菖蒲代之。鉴于怪病多痰、久病必瘀，故活血通窍法与化痰通窍法一样，皆属于脑病通窍法之重要子法。

3 典型病案

3.1 刘某，男性，45岁，2008年7月5日就诊。诉：右侧脑及左下肢麻木2年余。外院住院诊断右侧大脑中动脉系统腔隙性脑梗死。MRI平扫示：（1）脑萎缩；（2）筛窦炎。舌质暗红，间布裂纹，舌下静脉瘀阻，脉弦涩。证系髓海不足、脑窍瘀阻，治拟活血通窍、填髓益脑，方用通窍活血汤合杞菊地黄丸、二至丸化裁：石菖蒲9 g，川芎 5 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，红花 5 g，三七 5 g，焦山楂10 g，山药 9 g，牡丹皮 9 g，泽泻 9 g，茯苓 10 g，山茱萸肉9 g，女贞子9 g，墨旱莲9 g。每日1剂，煎服2次。守方连服60剂，右侧脑及左下肢麻木逐渐消失。

3.2 詹某，女性，44岁，1989年11月1日就诊。患者眩晕3年，近日加重。自觉周围景物旋转，站立不稳，伴眼震，耳鸣，恶心，食少多寐，舌苔白厚腻，脉濡滑。耳鼻喉科检查：双耳鼓膜内陷，光锥差，以左耳为甚，考虑耳源性眩晕。审证系痰浊蒙蔽清阳，治以化痰通窍。处方：天麻 12 g，姜半夏 10 g，白术 10 g，陈皮 10 g，茯苓 18 g，苍术10 g，葱白3根，郁金10丸，石菖蒲 8 g。每日1剂，水煎服。守方迭进15剂，诸恙悉除。

3.3 刘某，男性，79岁，2009年8月14日就诊。主诉：反复咳喘十余年，再发加重20 d。患者近10余年来反复咳喘，每因受凉后加重，多次在外院住院治疗，诊断为“慢阻肺”、“肺心病”。20 d前患者受凉后感咳喘症状加重伴双下肢水肿，咯白绿色黏痰，至某医院行抗感染及对症治疗，双下肢水肿减轻，咳嗽、咳痰无明显好转，门诊以“喘证”收入普内科。刻下：咳嗽，咯少量白绿色黏痰，尚易出，动则喘甚，发热恶寒，时有胸闷胸痛，不能平卧，纳欠佳，大便干，小便畅，夜寐欠安。体检：颈静脉稍充盈，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音。舌暗红，苔少，脉滑数。辅检：血常规：WBC 12.2×109/L。肺部CT显示：慢性支气管炎，肺气肿，双肺下叶肺大泡；左侧少量胸水；双下肺感染；肺间质炎症。心电图：窦性心动过速；肺型P波；右室大。动脉血气分析：pH 7.298，PaCO274.4 mmHg，PaO275.7 mmHg，O2SAT 93.2%（吸氧下）。中医诊断：喘证（痰湿阻肺）。西医诊断：慢性喘息性支气管炎并感染、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病心功能Ⅳ级，Ⅱ型呼衰，间质性肺炎。西医以吸氧、抗感染、平喘等对症支持治疗，中医以清肺化痰、止咳平喘为法。至8月18日，患者嗜睡，精神差，咳嗽咯痰，量少，不易出，动则喘息，时感胸闷，无心慌，纳欠佳，大便未行，小便尚调，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。患者动脉血气示Ⅱ型呼衰，结合症状考虑存在早期肺性脑病，予洛贝林兴奋呼吸，奥美拉唑静滴预防消化道出血。中医证属痰热蕴肺，蒙蔽心窍，治拟清心涤痰开窍法，处方：黄芩9 g，橘红 0 g，姜半夏 9 g，茯苓 15 g，生甘草 8 g，枳实 9 g，淡竹茹 9 g，莲心 3 g，胆南星 9 g，天竺黄 9 g，浙贝母 9 g，石菖蒲9 g，远志9 g，熟大黄10 g，炒莱菔子10 g，炒麦芽20 g。水煎服，每日1剂，每剂服2次。另加用清开灵输液清心开窍。次日大便行。3 d后，患者神清，直至8月25日，患者神清，精神欠佳，二便调，病情稳定，家属要求出院。嘱继续门诊治疗。