骨关节炎发病与脾气亏虚的关系探讨＊

程园园，刘 健，万 磊，冯云霞，刘 磊

(1.安徽中医学院，合肥 230031;2.安徽中医学院第一附属医院，合肥 230031;3.湖北中医药大学，武汉 430065)

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病，好发于膝、髋、手(远端指间关节、第一腕掌关节)、足(第一跖指关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重关节。中年以后多发，在40岁人群的患病率为10% ～17%，60岁以上则达到50%，有一定致残率，严重影响患者的生活质量。本病属中医学之“骨痹”范畴，下面将以中医理论为指导，基于脾气亏虚理论，结合现代医学研究成果，初步探讨骨关节炎的中医病机。

1 脾气亏虚，外邪入侵

疼痛是骨关节炎最基本的症状，持续性钝痛常发生在关节活动之后，随病情发展关节活动可因疼痛受限，甚至休息时也可发生疼痛。中医认为，疼痛的病因很多，但致痛的病机大抵可以归纳为不通则痛和不荣则痛。如《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”说明外邪入侵与气血相搏，可致脏腑、经络功能失调，不通则痛。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·长刺节论》曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”清·叶天士又提出暑热致痹说，如其《临证指南医案·卷七·痹》言:“从来痹症，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由乎暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。”脾气亏虚、风寒湿热等邪气乘隙入侵，易伏于关节处发生痹证。诚如清·方肇权在《方氏脉证正宗》中所言:“盖关节乃转弯曲折之处，经筋松软之地，譬如地中之水性，皆顺流而前奔，一遇坎窟，必冲击暂停，而后复流耳。然风寒之邪，杂气血中以过关节，亦如流水之过坎窟，冲击疼痛，其理势同也。”由于起居调摄不当，损伤脾胃，或素体亏虚、气血化生不足、卫外不固，致风寒湿热等邪气入侵，风邪客于肌表，或寒邪收引血脉，或由湿热浸淫经络，气血闭阻，则关节肿胀疼痛，屈伸不利，发为骨痹，即不通则痛。发病过程中，邪气还可以相互影响，并在一定条件下可以相互转化。如素体阳盛，寒邪入里，可从阳化热;或湿邪日久，可寒化或热化等。若风寒湿邪闭阻气血日久，气血不能相贯，脏腑、脉络失于濡养、温煦，则关节酸软疼痛，活动无力，即“不荣则通”。

目前认为，OA疼痛的发病机制主要涉及滑膜炎、骨痛和痛阈降低，软骨碎片及其他“关节碎屑”是继发性滑膜炎的可能原因［1，2］。组织胺、前列腺素、白三烯等是由损伤部位的受损细胞和组织释放的化学物质，它们相互协同，可引起血管扩张、细胞因子、炎症介质浸润，直接激活滑膜组织中的痛觉感受器、软骨下骨髓腔内的感觉神经，从而产生疼痛。有研究认为［3］，中医“邪”的实质可能是指某些特殊物质，能够循着一定的路径从外部侵入人体，从而与营卫气血相搏，对营卫脏腑、经络肢节功能产生不同程度的影响，最终引起疾病的发生。由于外邪入侵，搏于营卫气血，阻滞关节经络，致气血津液运行不畅，局部组织缺血缺氧，组织胺、前列腺素等化学物质大量分泌，从而引起疼痛的产生。

2 脾气亏虚，气血不足

《素问·五脏生成》说:“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《灵枢·本脏》亦云:“血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节滑利矣。”说明气血充沛，才能产生步、握、摄等肢体功能，筋骨强健，关节运动自如。若失于濡养，则脉络拘急，病发疼痛。《医学原理》:“痹症多由气血亏败，风寒湿等邪乘之，是以有气虚、血虚、挟风、挟痰、挟湿、挟寒、挟瘀血等因不同，治宜补养气血本，疏理邪气为标。”气血是生命活动的物质基础，气血亏虚则“气主煦之”、“血主濡之”的功能就会不足。机体失于气血濡养，则抗邪、防御的能力下降，易被外邪侵袭而发为骨痹。“气为血之帅、血为气之母”，气行则血行，气滞则血瘀，血虚则脉道不充，气虚则推动乏力，气血亏虚日久，导致气滞血阻，不通则痛。所以气血不足是此病发生的内在原因，外邪内侵是本病发生的外在条件。且痹病日久，亦能耗气伤血，加重病情，患者可出现乏力、不耐劳力等症状。正如清·汪蕴谷《杂症会心录》所言:“况痹者闭也。乃脉络涩而少宣通之机。气血凝而少流动之势。”因脾胃为后天之本，气血为生化之源，脾主运化及统血，正所谓“四季脾旺不受邪”，因此脾虚是本病发生的重要始动因素。

倪飞等［4］通过益气养血愈风汤治疗关节炎100例，总有效率达91%，明显优于对照组(风湿骨痛组)，说明益气养血方药可有效改善关节炎患者症状和体征。

3 脾气亏虚，痰湿内蕴

素有“无湿不成痹”之说，“湿”既是痹证的重要致病之因，亦是其主要病理因素。痰湿的产生主要责之于内外合邪，正虚为本，邪实为标;外邪以感受风寒湿等邪为主，内虚则以脾虚湿胜为先。内湿易招致外湿侵入，外感湿邪可引动内在之湿，内外相引，同气相求。脾为后天之本，居于中焦，主司运化，为水液升降输布之枢纽，喜燥恶湿。因暴雨浇淋、水中作业、贪凉饮冷或久居湿地等，外湿内侵，困厄脾气，或素有脾胃虚弱、脾失健运，致饮食水谷不能化为水谷精微，反而聚湿生痰，注于关节、留于脏腑、浸于经络，致遍身皆痛，发为痹证。临证可见患者关节肿大、疼痛、晨僵，舌淡红、胖大、紫暗夹有瘀点瘀斑，苔白腻或黄腻、脉濡数。

临床观察发现，许多青中年即出现骨关节炎的患者多伴见肥胖或血压血脂的异常，此类患者发病原因当责之于脾。盖脾为后天之本，主司运化，脾虚或见痰湿内阻，滞于关节而见肢体疼痛，肿胀，痹证丛生。根据从脾论治原则拟定的具有健脾益气化湿通络功效的复方中药新风胶囊(由薏苡仁、黄芪、蜈蚣等组成)治疗27例膝关节炎患者［5］，结果发现新风胶囊可明显改善膝骨关节炎患者LequesneMG及生活质量，疗效优于对照组(氨基葡萄糖)，并表现出随着疗程的延长效果更加明显。

4 脾气亏虚，痰瘀闭阻

骨关节炎患者随病情发展，在休息时也可发生疼痛，现代研究多认为这种休息痛与骨内高压增高、静脉瘀滞有关。中医则认为主要责之于痰瘀互结，闭阻经络。叶天士在《临证指南医案》中治疗本病时提出“久病入络”说，认为“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。由于脾失健运，湿浊内生，血滞而为瘀，津凝而为痰，酿成痰浊瘀血，日久痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，深入骨骱而致病程缠绵，可出现关节肿胀疼痛、屈伸不利、骨赘形成、皮下结节等。

有研究证实，以骨内静脉瘀滞为特征的骨内血流动力异常及由此所致骨内高压的变化，可能在膝关节骨性关节炎的发病中起重要作用［6］。许多临床研究［7］亦证实，活血化瘀法在治疗OA中取得良好的功效，提示OA患者存在血液循环障碍。而现代医学研究也表明，OA的病理变化过程与血液流变学异常有关系，证明其与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关［8］。瞿德综合文献报道发现［9］，脾气虚证患者较正常人和实证患者普遍存在红细胞压积减低、血沉增快、血液呈低黏性、低压积状态。马宗林等［10］对44例脾虚证患者进行了健脾方药治疗前后的甲襞与舌微循环对比观察，结果表明健脾方药可明显改善因脾虚证导致的外周微循环障碍。

5 脾气亏虚，筋肉失养

本病患者在后期除常有关节疼痛、关节弹响症状外，还可伴见肌肉酸软无力甚则萎缩症状。中医认为脾在体合肉，主四肢，四肢百骸、皮毛筋肉都有赖于脾所运化输布的水谷精微等营养滋润，才能丰满壮实、保护骨骼、发挥正常的收缩运动功能以及维持关节的稳定性，从而发挥正常的生理功能。《素问·痿论》:“脾主身之肌肉。”《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肌肉充实，筋骨劲强，关节滑利，则关节运动轻劲有力;若脾失运化，则气血生化无源、转输无力，则四肢肌肉失于濡养、倦怠乏力、不耐劳作，甚至肌肉萎缩，筋软则无力约束诸骨、防止脱位;如果病变继续发展则出现关节畸形等严重病变。诚如《素问·太阴阳明论》所云:“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”骨关节炎患者晚期出现休息痛，甚至在夜间也会痛醒，这也与关节周围肌肉受损、保护关节机能降低有关。

OA可由多种因素引发，并可累及包括关节周围肌肉在内的全部组织。患者病程中可以出现肌肉功能的障碍，如肌肉软弱、肌力下降等，肌肉功能的异常不仅可直接影响关节功能的发挥，又因肌肉是重要的动力稳定因素，其功能异常会引起关节稳定性下降，促使关节进一步损伤，而随着关节炎症及疼痛的持续，又加重了肌肉的萎缩和肌力的下降。因此认为［11］，肌肉功能的障碍既是骨关节炎的病理产物，又是促进病程进展的重要环节。而多项研究发现［12，13］，脾气虚大鼠骨骼肌肌纤维明显变细，骨骼肌线粒体的形态与数量发生异常改变，反映了在脾虚状态时，机体的代谢异常不仅表现在能量代谢方面，也影响到蛋白质的物质代谢，使肌肉组织的蛋白代谢呈负平衡状态。而服用健脾类药物后可缩短线粒体损伤修复时间，减少骨骼肌蛋白质分解，增加肌纤维平均截面积，说明“脾气虚”是导致肌肉失养、不耐劳力的重要机制。初期受累的肌肉组织由于疼痛而减少活动，出现肌力、肌张力下降，局部的韧带及肌腱出现紧张度升高或者松弛，继续发展则表现为后期的肌肉出现废用性萎缩、关节软骨明显破坏、骨质严重增生、关节畸形，导致OA的发生。

此外，患者在疾病过程可出现胃脘不适、厌食、腹胀等症状，甚至可并发消化道溃疡，一方面与脾胃虚弱、运化无力相关;一方面与长期服用药物克伐胃气有关，从而影响治疗效果。健脾方药可明显改善胃肠动力，发挥保护胃黏膜作用。

综上可见，骨关节炎病机最根本是本虚标实，又以本虚为主，本虚则以脾虚为先，标实则以痰湿为主，故在治疗上应扶正与祛邪并举，重视从脾论治。

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