从脾虚探讨糖尿病前期的基本病机

沈玉国

(新疆维吾尔自治区中医医院，乌鲁木齐 830054)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)属中医学消渴范畴，《内经》称之为“消渴”、“消瘅”、“消中”等，后世医家根据糖尿病症状的主次，分为“上消”、“中消”、“下消”。目前中医学界公认的糖尿病病机属阴虚燥热、阴虚为本、燥热为标［1］，并根据病机而创消渴方、玉女煎、地黄丸等，临床实践中虽有疗效，但多易复发，无法巩固疗效。

近年来，关于糖尿病特别是糖尿病前期状态的基础和临床探讨研究日益增多，诸多学者对糖尿病前期状态的发病机制进行了深入阐述。糖尿病的前期状态是指在糖尿病发生前的一段时间，尚未发生糖尿病，包括空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose，IFG)和糖耐量异常(Imparied Glucose Tolerance，IGT)2个方面。现代医学证实，糖尿病前期存在胰岛素抵抗。由于糖尿病前期病因和脾脏关系密切，针对脾虚失运、气弱不布的病机，许多医家以健脾益气为法来治疗本症，治疗大多运用健脾运脾之法，目前中医治疗糖尿病前期均已取得良好效果。研究表明，经中医药治疗可以明显改善胰岛素抵抗，具有较好的临床疗效。因此，研究糖尿病前期的病机对控制糖尿病早期发病、发挥我国传统中医药的优势作用有着重要意义。本文主要从以下3个方面探讨糖尿病前期的基本病机。

1 糖尿病前期病位在脾

糖尿病前期即中医内科学的消渴病，症状主要多有脾虚、肝郁、痰阻、血瘀等。主要原因有禀赋异常、过食肥甘及久坐少动等，其中以脾虚尤为重要。糖尿病前期以气虚证为主，同时伴有痰、瘀，病位在脾。“治未病”是治疗糖尿病前期的有益探索［1］。消渴病主要脏腑在肺、脾、肾，尤以肾为关键，三脏之中虽有所偏重但往往相互影响。笔者认为，对于糖尿病前期来讲，其病位主要在脾。脾气虚，脾失健运为早期发病的根本。人过中年，脾气渐衰，过饮过食，损伤脾气，脾病日久，方可及肾而致脾肾两虚。

现代中西医研究认为，中医学中的脾包括了解剖学上的脾和胰，脾的运化功能与胰的分泌功能关系密切，包括糖代谢，胰腺分泌胰岛素的异常是糖尿病的基本病理生理改变。因此我们可以说，从病位在脾这个角度来探讨糖尿病前期的病理是有生理学依据的。

在医疗实践中我们发现，90%的糖尿病前期病人有长期的脾气虚弱症状，如少气懒言、疲倦乏力等，也可佐证糖尿病病位在脾，病机以脾虚为主。张延群、于青云等［2，3］对大量糖尿病患者进行调研，认为在诸多的病机病理学说理论中，脾虚是糖尿病的主要病理表现。

2 脾虚是糖尿病前期的基本病机

《素问·奇病论》指出:“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》和《医门法律》认为，过食肥甘及饮食失节均可致脾胃积滞、气机不畅、湿热内蕴、津液消耗而发病。清·张志聪著《侣山堂类辨》曰:“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者。人但知以清凉药治消，而不知脾喜燥而肺恶寒。诚观泄泻者必渴，此因水津不能上输而惟下泄故尔。以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之，以燥热治渴，人所不知也。”陈修园亦赞同张氏的论述［4］，认为脾虚是消渴之主要病机，并在自己的著作中记载了从脾论治消渴的病例。

近年来大量临床实践表明，糖尿病前期多为脾气虚，气机升降失常。脾的生理功能失常主要是脾失健运，导致津液输布紊乱失衡。脾虚为根本，脾的健运失常则气化不足，从而逐步出现糖尿病的症状:口渴多饮，因于津液亏耗，气化失常则水液不能正常输布，喝水再多仍是生化不足;水液无法正常布散，故而口干口渴。气化失常，水液食物入胃，无法化津生液，而只能从尿中排出。伤寒名家魏荔彤曾作过形象说明:“口舌干裂，求救于水，水入气不足运，随波逐流，直趋而下，饮多溲多，无补于渴。”中焦气化不足，无法化生足够的津液气血，正常功能不能发挥，使机体处于饥饿状态，虽多食也难以所用，从而出现多食善饥一症。脾气不虚则运化正常，精微四布，各症自除;统摄有权，多尿自愈。另外消渴病的病机为脾虚，包括脾阴虚的一个方面。传统观点认为本病多为阴虚，因脾为太阴乃三阴之长，凡病伤阴，脾阴首当其冲，故脾阴不足在糖尿病前期病机中占有重要地位。

著名中医专家吕仁和［5］结合临床实际提出“脾瘅”，即糖尿病前期:“脾瘅”与糖尿病前期的临床特征相似，糖尿病前期与脾的功能状态有着紧密联系，先天不足、饮食失节、劳倦过度、思虑伤脾引起脾气虚弱、脾阴不足的表现。脾虚则气血津液生化失常，可见倦怠乏力、少气无力;胃火灼热而见消谷善饥，久病及肾，内火灼烧，而出现热溲频数。脾虚不能“蒸津液，化其精微”，不能“布化气味”，而出现口渴多饮，湿浊内生而出现痞满便溏、苔腻。根据阴阳互根互用原理，脾阴足则脾气旺，否则气弱津伤变生消渴，津血同源，阴伤血耗，血脉不充，瘀血内停，出现微循环障碍等一系列症状。

3 临证可从脾虚辨治糖尿病前期

中医治疗消渴病，传统理论多从肺燥、胃热和肾虚立论，治疗上多用滋阴清热。针对健脾治消渴的原理，清·李用粹论述甚详:“五脏之精气，悉运于脾，脾健旺则心肾相交，脾健则津液自化，故参苓白术散为收功之药也。”张锡纯［6］论治消渴:“消渴一证，古有上中下之分，其证皆起中焦。”张氏提出消渴证起于中焦，结合中医藏象学说和现代医学病理生理学，认为病机是由胰病累及于脾，从而使脾失运化而影响肺肾两脏，脾虚是消渴的重要病因。许成群［7］深入研究糖尿病从脾论治，动态观察了脾胃积热→脾气亏→脾虚致瘀→脾气下脱→脾虚及肾”的病机变化。认为健脾助运的方法很多，结合脾失转输的因素，如脾气虚弱、脾阴不足、湿邪困脾等，临床采用健脾并结合诸证，辨证治疗，兼顾他脏，养阴、益气、化湿、清热、温阳、行气、活血者可以起到健脾的功效。

冯明清教授［8］提出治疗糖尿病以健脾益气为主，脾虚失运是糖尿病的主要病机，并选用四君子汤和参苓白术散加减应用于临床，结合辨证的不同，还可加用疏肝健脾、益气活血、健脾补肾等其他治法。潘朝曦认为［9］糖尿病病因主要与饮食有关，包括过食肥甘以及过饥、过饱饮食，认为糖尿病不同于中医消渴，经长期临床观察认为其病位主要在脾，其病机是脾虚失运、不能散精，并以治脾为主，创制了扶脾散精汤。杨竞教授认为［10］，糖尿病发病的基础是脾虚失健，临床常见的湿浊、血瘀、阴虚只是发病过程中的标象，并认为血瘀贯穿糖尿病始终，是其变生血管病变的重要原因。治疗上强调健脾益气治其本，兼顾活血化瘀以防其变，同时重视痰湿与津亏等其他病理情况。孙丽［11］通过临床实践表明，健脾补气、化痰活血有效地改善糖尿病血管病变临床体征，治疗上既应健脾补气、滋养肾阴、治本降浊，又应化痰活血治标降浊、标本同治、功补兼施，才能获得满意的疗效，才能降低血糖和糖化血红蛋白指标，改善血液流变学指标，是治疗糖尿病的有效方法，其中强调化痰散结的治法。

中国中医科学院的1项研究曾对591个糖尿病治疗处方进行了统计分析。从分析结果可以发现，治疗中使用最多的是补益类药，补益类药物57味，补气药的应用频率最高，占补益类药总次数的53.19%，其中应用次数最多的是黄芪。林兰教授通过对降糖中药的研究发现，补气药主要提高体内胰岛素水平，而补阴药主要是降低血中的胰高血糖素。胰高血糖素是胰岛素的拮抗激素，只要胰岛细胞能够分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗，血糖就不会升高，也就不会发生2型糖尿病［12］。

综上所述，及早对血糖代谢异常患者进行干预，以预防糖尿病进展已成为全球共同关注的问题。而针对糖尿病前期的治疗对延缓糖尿病的进展起到极为重要的作用。目前西医主要采取化学合成药进行干预治疗，但由于其导致低血糖及肝肾的毒副反应，且药量不易掌握和价格较贵等缺点，使得患者不易接受。而中药方剂种类繁多，具有价格低廉、安全性高、毒副作用少等优点。采用中医药治疗糖尿病前期，预防糖尿病的发生发展，符合中医学“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的学术思想。从过去的临床实践研究中我们可以发现，糖尿病前期病位主要在脾，脾虚是糖尿病前期的基本病机，从脾虚入手治疗糖尿病前期是正确的临床治疗策略，也是预防和控制糖尿病发生发展的重中之重。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007:407-415.

［2］张延群，李瑛，孔祥梅，等.2080例糖尿病患者证候与并发症相关性流行病学调查报告［J］.上海中医药杂志，2000，34(1):23.

［3］于青云.糖尿病证群调查及证型研究［J］.山东中医药大学学报，2001，25(3):185-188.

［4］陈修园.陈修园医学全书［M］.山西:山西科学技术出版社，2011:85-87.

［5］吕仁和，赵进喜.糖尿病及其并发症中西医诊治学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2009:221-235

［6］张锡纯.医学衷中参西录［M］.2版.石家庄:河北人民出版社，1974:158.

［7］许成群.从脾论治糖尿病的病机浅识［J］.中医药学刊，2001，18(1):60-61.

［8］朱汀，孙寒静.冯明清教授从脾论治糖尿病经验［J］.四川中医，2002，20(4):3-4.

［9］韩洪刚.潘朝曦教授从脾论治糖尿病经验［J］.实用中医内科杂 志，2005，19(6):512-513.

［10］贺文广，杨竞，钟丽红.杨竞从脾论治糖尿病的经验［J］.上海中医药杂志，2005，39(3):27-28.

［11］孙丽.从脾论治糖尿病血管病变［J］.光明中医，2012，27(4):699-700.

［12］杨洁，何威，周国英.论脾气虚弱在2型糖尿病发病中的作用［J］.福建中医药，2005，36(3):60.