急性有机磷农药中毒呼吸衰竭机械通气综合治疗

郑建伟

（四川省泸州市合江县人民医院ICU，四川 合江 646200）

急性有机磷农药中毒呼吸衰竭机械通气综合治疗

郑建伟

（四川省泸州市合江县人民医院ICU，四川 合江 646200）

探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)所致呼吸衰竭机械通气（MV）治疗措施及综合治疗进展。AOPP诊断明确，按急性有机磷农药中毒常规救治的原则，在清除毒物，解毒治疗，综合对症治疗基础上对于呼吸衰竭予以积极机械通气支持配合综合治疗。通过机械通气配合综合治疗，有效提高AOPP呼吸衰竭的抢救成功率。

急性有机磷中毒；呼吸衰竭；机械通气；综合治疗

临床分析有机磷农药是我国使用最广，用量最大的一类杀虫剂，常用的有数十种。由于易于取得，保管使用不当及农药危害性使得有机磷农药中毒成为医院收治中毒患者最常见的一类。农药中毒小部分为使用过程中防护不严所发生，多为呼吸道吸入及皮肤吸收中毒，中毒量小，症状轻，危害性相对小。大部分为情感因素口服中毒占中毒的绝多数，口服量多，症状重，危害性大。而呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒（AOPP）的主要死亡原因，因此积极抢救呼吸衰竭可以大大降低机磷农药中毒病死率。保障通畅气道，建立人工气道和积极行机械通气（MV）支持治疗，是急救成功，明显降低病死率，减少并发症的重要因素，其中机械通气（MV）在抢救有机磷中毒(AOPP)所致呼吸衰竭中拥有重要地位。我院ICU于2003年至2012年总共收治有机磷农药患者231例次。采用机械通气综合治疗抢救并发呼吸衰竭患者68例，取得了很好疗效，现总结相关资料如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

231例急性有机磷农药中毒(AOPP)患者，其中皮肤吸收及呼吸道吸入2例，以口服中毒229例。其中皮肤吸收及呼吸道吸入2例症状较轻，短暂观察对症治疗即治愈出院。口服中毒229例患者中男性146例，女性 83例，年龄17～75岁，平均53.75岁。其中氧乐果68例，乐果53例，敌敌畏52例，敌百虫27例，水胺硫磷14例，甲胺磷7例，马拉硫磷5例，久效磷3例，杀虫畏2例，（有机磷农药中毒种类与当地农药使用情况有关）。口服毒量大概估计为50～500mL，平均就诊时间为服毒后30min～6h。其中出现呼吸衰竭病例为68例，占所有中毒患者的29.44%。发生呼吸衰竭时间从服毒后30min～72h。按《中华人民共和国职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》分级，所有68例患者均为急性重度有机磷农药中毒级别，其生化检查全血胆碱酯酶活性均＜30%，平均为200～500u/L，临床表现及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准。有机磷农药中毒呼吸衰竭病例与年龄，性别，和有机磷种类无确切相关，但与服毒量有关，较大的服毒量及服毒至就诊时间长致毒物吸收量大出现呼吸衰竭相关性大。

1.2 临床表现

所有68例呼吸衰竭患者主要临床表现均为呼吸频率减慢，呼吸不规则，胸廓运动幅度变浅，进行性缺氧，严重低氧血症致意识障碍，昏迷，乃至心跳停止。临床血气分析表现以严重低氧血症，酸中毒，氧分压明显降低，二氧化碳分压明显升高为主。按呼吸衰竭发生时间将其分为两组：一组35例病例发生在服用有机磷农药12h以内刚入院时，服毒后即快速发生，其经典临床表现为意识障碍，气道内大量分泌物，呼吸浅弱，节律不整以至停止（为第一组）。另一组33例为入院规范治疗，病情一度好转，多发生于服毒后24～72h，发病时胆碱能危象多已控制，表现以肌无力最为突出，为中间综合症（IMS）（为第二组）。最具有特征性的临床表现是涉及颈肌，肢体近端肌，脑神经Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，包括呼吸肌，以肌无力为主要表现。表现为抬头困难，睁眼困难，肩外展及屈髋困难。其中呼吸肌麻痹为最危险情况，呼吸肌麻痹时开始出现进行性呼吸困难，出现呼吸减慢和不规律，呼吸幅度减弱，发绀明显，氧饱和度下降，抢救不及时出现呼吸停止，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以至心跳停止。进行性缺氧发生前患者大多神志清楚，无感觉障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗

病史采集尤为重要，患者一般为独自服毒，被发现送医时患者大多意识不清，大多不能提供较准确的毒物种类及摄入毒物量。因此明确毒物种类为决定治疗方案的先决条件。如确无法追溯毒物种类，可根据患者临床表现推断，如出现急性胆碱能危象表现，出现M及N样症状，可考虑急性有机磷农药中毒。如试用阿托品治疗症状好转，特别是肺部是湿啰音明显减少，可考虑有机磷农药中毒。其血胆碱酯酶活性检测变化可辅证。

患者诊断明确者首先彻底清除毒物是治疗中毒首要的措施。患者入院一般有呕吐，头发皮肤及衣物染毒。因此应彻底清洗患者染毒头发皮肤，去除染毒衣物，排除再吸收可能。彻底清洁洗胃，坚持反复清洁洗胃，胃肠减压持续引流。有机磷农药中毒后，毒物经肝肠循环后又可重新分泌入胃，即胃——血——胃循环。我们主张不论症状轻重，服毒时间长短，服毒量多少，反复洗胃24～48h，有利于去除毒物。

快建立静脉通道，静注较大剂量抗胆碱能药物阿托品注射液（首次剂量可达5～10mg），并根据临床表现调整阿托品用量，以求快速达到阿托品化，根据患者的症状，如双肺湿性啰音是否消失，面色是否潮红，皮肤是否干燥，心率是否维持在100次/min左右，体温是否稍高于正常为37.3～37.5℃等，调整阿托品用量和间隔时间，防止阿托品过量及不足，维持阿托品化至少4～6d。并给予胆碱酯酶重活化剂，如氯解磷定2.0每4～6～8h重复应用，达到有效血药浓度，使用时间4～6d。

同时予以补液，水化内环境，利尿，加速毒物排出，保肝，维持水电解质酸碱失衡，保护重要脏器功能，预防感染等综合治疗。患者中毒严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，无法经口进食，体重丢失平均0.5～1.0kg/d左右，因此积极早期营养支持对患者预后同样重要。早期无法行肠内营养，入院24h内便应予以早期静脉营养支持，可及早行中心静脉穿刺置管，予以至少25Kcal/(kg·d)的热量，清洁洗胃安置胃管48h后可以予以开放肠内营养，逐渐目标喂养可达30～35Kcal/(kg·d)的热量。

如病情危重出现呼吸困难，呼吸表浅、呼吸缓慢，节律异常，自主呼吸微弱或消失，脉搏血氧保和度进行性下降，充分吸氧状态下血气分析显示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，出现严重通气和氧合障碍，呼吸衰竭诊断明确，积极气管插管行机械通气（MV）治疗。有机磷农药中毒不适于使用无创机械通气。如长时间（插管时间＞7d）不能撤离机械通气，肺部感染重，为便于气道管理，需转为气管切开。

1.3.2 MV实施方法

机械通气病例68例，均选择经口气管插管，患者呼吸衰竭时病情危重，应尽快建立人工气道，经口气管插管操作较方便，插管口径大，便于气道管理，不宜选择经鼻气管插管。全部机械通气病患其中3例经口插管后7d，因短时间不能撤离机械通气及拔管，为方便气道管理，改善患者舒适度改为气管切开。机械通气采用控制通气加辅助通气模式，机械通气初设参数设定：潮气量设定8～10mL/kg，呼吸频率设定14～18次/min，流速调节 40～60L/min，I∶E=l∶1.5～2.0，吸氧浓度0.30～0.40，压力触发-0.5～-1.5cmH2O，气道压力报警上限设置在45mmH2O以下，PEEP设定在P-V曲线低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O。患者过于烦躁时应用咪唑安定镇静，芬太尼适当镇痛，并适当束缚肢体，监测调整气管导管气囊压力25～30cmH2O，持续声门下吸引，充分湿化气道，及时吸取分泌物，痰液粘稠不易吸出者，用氨溴索雾化吸入。机械通气过程中，保持呼吸机正常运转，保持人机配合，监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度和血气分析，根据相关情况及时调整呼吸机参数，吸取取气道分泌物行细菌学培养，指导抗生素使用。

1.3.3 脱机条件

意识清楚，自主呼吸恢复，肢体肌力有较好恢复，中毒症状大部分消除，氧合PaO2/FiO2＞150～200，PEEP＜5～8cmH2O，FiO2＜0.4～0.5，pH＞7.25，SaO2＞90%，血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化。脱机方式为进行3min自主呼吸试验，试验过程中严密监测生命体征。3min自主呼吸试验通过后，继续自主呼吸30～120min，如患者能耐受可以预测撤机成功，可继续脱机观察。若发现患者发绀严重，呼吸困难及意识情况改变，血氧保和度下降，血气分析为低氧血症和呼吸性酸中毒时应立即上机。病情稳定24h后，方可考虑拔除气管导管。

2 结 果

68例呼吸衰竭患者脱机成功，痊愈顺利出院64例（94.17%）。死亡2例，均为第一组患者(即呼吸衰竭发生在服用有机磷农药12h以内刚入院时)，其原因为其年龄大（＞70岁），有慢性阻塞性肺疾病，冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病。服毒量大（估计服毒量＞300mL），延误就诊（服毒至就诊时间＞3h），就诊时即有昏迷、呼吸衰竭，并出现休克，恶性心律失常，经气管插管，机械通气，综合积极抢救治疗后因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。自动放弃治疗2例，也为第一组患者，为来院时即发现患者心跳为逸博心律，呼吸已停止，经气管插管，机械通气、心肺复苏、中毒综合治疗后心跳恢复，但患者呼吸、意识不能恢复，需要持续高强度生命支持，属脑死亡.家属放弃后自动出院。其他呼吸衰竭患者使用MV后患者呼吸衰竭得以纠正。呼吸恢复正常时间统计为48h～11d左右，平均上机时间为82h左右，其中有3例经口插管7d后仍无法脱离机械通气，肺部感染出现，为持续机械通气，加强气道管理改为气管切开，为患者既往有慢性阻塞性肺疾病，合并肺部感染。为呼吸机依赖，脱机经安排脱机方案，多次短暂脱机，逐渐延长脱机时间，反复多次间断脱机才得以脱机成功，此3例平均机械通气时间为270h。同时要密切观察有无气胸、呼吸道感染等并发症，行床旁X线片检查，了解肺部情况。并给予积极救治。68例气管插管机械通气48h后行气道分泌物细菌学培养，培养出“铜绿假单胞菌”5例，“鲍曼不动杆菌”4例，“金黄色葡萄球菌”“肺炎克雷伯菌”各2例，呼吸机相关性肺炎院感比例22.05%，较我院其他疾病机械通气呼吸肌相关性肺炎院感比例无明显差别。

3 讨 论

AOPP的主要死亡原因是急性呼吸衰竭，低氧血症导致心跳骤停。所以救治急性呼吸衰竭是抢救重症AOPP成功的关键[1-3]。其产生呼吸衰竭的直接原因有：①呼吸中枢抑制；②呼吸肌神经肌肉接头阻滞；③支气管平滑肌痉挛；④唾液腺及支气管分泌亢进。第一组病例表现为急性胆碱能危象特点，为中毒后立即快速出现。为体内ChE抑制，导致ACh过量积聚，过度激动胆碱能受体的结果。出现M样症状，多数腺体分泌，平滑肌收缩及括约肌松弛。出现N样症状，交感神经节和肾上腺髓质兴奋，作用于骨骼肌神经接头，表现肌颤，肌无力，肌麻痹。中枢神经系统症状，其病情变化迅速，来势凶猛，病死率高。若患者出现呼吸困难、意识障碍及血气异常等危及生命的情况应立即行气管插管MV治疗，机械通气是急救成功的先决条件，及早气管插管保持气道通畅，保证患者氧合尤为重要。第二组表现为周围性呼衰，多发生于服毒后24～72h，也称中间综合征（IMS），发生在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变前，胆碱能危象纠正，患者意识基本清楚，病情一度明显好转下发生。其机制多认为中毒后膈神经和肋间肌神经-肌肉接头处大量Ach蓄积，使突触后膜神经受体很快脱敏，而使神经肌肉传导阻滞，出现多组肌肉麻痹（包括呼吸肌），声音嘶哑和吞咽困难，呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，血氧饱和度下降等，应予以高度重视，快速给予气管插管，机械通气支持。由于IMS发生症状的多样化，发生时间的不确定性，有时以患者烦躁不安等行为，表现临床上常有误认为有机磷中毒中毒反跳而加大抗胆碱能药物阿托品的使用，故对IMS有害无益。且由于患者入院后经过一段时间治疗症状等有所好转，对患者观察上有可能松懈，严重低氧血症可能导致患者心跳骤停。由于病程中密切观察早期发现，积极气管插管MV治疗，本组中IMS无1例死亡。

总结：①按急性有机磷农药中毒常规救治的原则，在清除毒物，解毒治疗，维持内环境稳定，充分水化基础上，应严密观察病情，一旦出现呼吸衰竭表现，具备呼吸机治疗的指征应及早气管插管以MV；②MV过程中应加强气道护理，严格无菌操作，加强湿化措施，及时吸痰，合理使用抗生素能有效防止并发症的发生；③呼吸恢复后仍要密切观察病情，需要准备呼吸机备用，防止病情的反复；④MV是帮助患者渡过呼吸衰竭难关的必要条件，同时高度重视其综合治疗，及时清除毒物，应用解毒剂，迅速阿托品化，小剂量阿托品合理维持及足量复能剂合理使用，达到有效血药浓度，能有效地降低AOPP的病死率。⑤积极充分的肠内外营养支持是治疗患者成功的重要保证。⑥曾有报道血流灌洗+血液透析技术对患者预后有积极作用，但我们缺乏相关经验，缺乏病例资料，无法肯定。

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1671-8194（2013）17-0248-02