75例妊娠合并甲状腺功能减退的临床分析

陈 颖

（湖南省妇幼保健院，湖南 长沙 410000）

75例妊娠合并甲状腺功能减退的临床分析

陈 颖

（湖南省妇幼保健院，湖南 长沙 410000）

目的探讨筛查妊娠期甲状腺功能的方法，分析妊娠合并甲状腺功能减退对胎儿及妊娠结局的影响。方法对2011年8月至2012年8月在我院分娩的75例妊娠合并甲状腺功能减退患者的临床资料作为病例组与同时间在我院分娩的正常孕妇75例参照组进行对比，整合性分析临床实验。结果通过甲状腺激素正规替代治疗至足月妊娠，75例患者中自然分娩25例，会阴侧切分娩18，剖腹产32例；在75例新生儿中未发现畸形及先天甲状腺低下者。结论及时给妊娠合并甲状腺功能低下患者进行甲状腺激素替代治疗，可起到抑制不良妊娠结局的作用，减少畸形胎儿及先天甲状腺功能减退婴儿的出生。

甲减；妊娠；治疗方法

女性为甲状腺功能减退的多发人群，患病率随着年龄的增加在不断增高，妊娠妇女出现不良的妊娠结局和引发并发症多是由于妊娠合并甲状腺功能低下引起。如今，已常规筛选新生儿甲状腺功能的情况，但妊娠期甲减低下给婴儿带来的不良影响往往被忽视。加强对妊娠期的筛查及处理尤为重要。现将我院2011年8月至2012年8月在我院分娩的妊娠合并甲状腺功能减退者75例与同时间在我院分娩的甲状腺功能正常且无其他并发症的孕妇75例，分为对病例组与对照组，进行回顾性分析，分析患者的妊娠结局、处理及胎儿受到的影响，探讨妇产科并发症及妊娠结局、孕期甲状腺功能的筛选策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年8月至2012年8月在我院分娩的妊娠合并甲减孕妇75例及其新生儿临床资料作为病例组，随机在我院选取无甲状腺功能异常并且无其他并发症的孕产妇75例作为参照组。病例组孕妇年龄20～41岁，平均年龄（27.0±1.8）岁，病史0.5～11年，平均（5.0±0.4）年。临床甲状腺功能减退患者35例，其中，6例垂体性甲状腺功能减退症，6例甲状腺术后，15例碘缺乏，8例治疗后继发性甲状腺功能减退；亚临床甲减病症患者25例；患自身免疫性甲状腺炎15例。其中经系统治疗45例，未接受治疗35例。

1.2.1 实验室诊断方法

对两组孕产妇静脉血进行甲状腺水平监测，抽取新生儿脐带血做甲状腺激素水平监测。检测血清促甲状腺激素（TSH）、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）采用放射免疫法。血清促甲状腺激素TSH＞4.2uIU/L或游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)降低（正常值为3.1～6.8pmol/L，12～22pmol/L）。

1.2.2 诊断标准

甲减：TSH升高，FT4、FT3降低；亚临床甲减：TSH升高，FT4、FT3正常。

1.2.3 观察指标

治疗妊娠各个时期的左旋甲状腺素（L-T4）情况；引发妇产科并发症情况；新生儿先天畸形率、新生儿甲状腺功能情况。

1.2.4 治疗方法

病例组中45例按照医师嘱咐使用左旋甲状腺激素钠片(L-T4)进行补充治疗。患者每日使用25μg剂量，每隔2周增多25μg，一般完全替代剂量为100～150μg，每日维持约75～125μg剂量。对用药剂量严格掌控，用药高度个体化，按时按量服药，根据治疗期间的体征、实验室检测（包括TSH、FT4、FT3）和症状调整用药剂量，TSH、FT4、FT3保持在正常范围内。另外有30例甲减患者为接送系统治疗。

建筑行业是一种高耗能的生产领域，年均能耗达到了全世界产业总能耗的40%左右，2012年，我国财政部和住建部联合发布了《关于加快推动我国绿色建筑发展的实施意见》，提出了应在建筑行业中大范围的使用建筑保温材料等绿色环保材料，通过这一举措，将会为高分子材料在建筑行业的发展带来新的机会。

2 结 果

2.1 临床表现

病例组孕妇常见的临床表现为乏力、畏寒、记忆力减退11例，食欲低下、表情淡漠19例，黏液性水肿5例，毛发脱落6例，无明显临床症状9例，颈部肿块8例，心悸、心慌10例，无不适主诉7例。用正规左旋甲状腺素纳片补充治疗患者45例患者中，24例分娩足月健康婴儿，早产3例，妊娠早期自然流产7例，妊娠中期自然流产5例，6例妊娠中期因胎儿畸形引产。病例组出现的并发症以及早产率、流产率比对照组要高，且未进行治疗的甲减组高于甲减治疗组。

2.2 新生儿检测结果

分娩时采集新生儿脐静脉血检测游离甲状腺素(FT4)，甲状腺激素(TSH)浓度及游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，未治疗组新生儿诊断为甲减10例，治疗组8例。72h新生儿足血检测甲减，未治疗组TSH升高5例，治疗组3例。新生儿足血TSH升高水平对照组(P＜0.05)明显低于病例组。对多因素Logistic分析结果显示，消除年龄因素后，构成甲减因素的是TPOAb高尿碘、阳性[2]。自身免疫性甲状腺疾病与酶抗体甲状腺过氧化物相关联，碘摄入过度引发自身免疫性甲状炎。碘使用过度导致甲状腺功能减退患者的病发率增加，这提醒我们，在使用补碘的方式预防因缺碘导致甲状腺功能减退的同时，应高度重视过度摄入碘导致的甲状腺功能减退。

3 讨 论

3.1 甲状腺激素的重要性

正常的生长发育离不开甲状腺激素，甲状腺激素能够使组织生长、分化和成熟速度加快，特别对于骨骼和脑的发育[1]。临床实验表明，甲状腺激素不足，减少大脑神经元的体积和数量，减少胶质细胞及髓鞘和树突，使神经组织中的蛋白质、递质、磷脂和各种酶降低。磷脂不仅量少而且较晚，延迟髓鞘生长，影响新脑发育，从而影响婴儿的智力。甲状腺激素不仅会对胚胎期的脑发育造成影响，同时也伤害成熟的神经系统，新生儿或胎儿甲状腺激素不足，将影响神经细胞的发育，延迟骨骺的生成。由此可见，妊娠的质量关系着甲状腺功能的正常与否，胎儿的正常发育依赖怀孕期间甲状腺激素水平的正常。

3.2 甲状腺与妊娠的关系

甲状腺的生理变化主要出现在妊娠期间，其表现为功能的增强。同时，甲状腺激素的生理需求量在妊娠期间增加，因而，甲状病症往往在妊娠期间加重，而甲减对妊娠造成的负面影响较多，对胎儿和孕妇造成极大的伤害，造成多种不良妊娠结局。妊娠期间的甲减孕妇容易出现早产、流产、高血压疾病以及低蛋白血症、产后加功能异常、产后出血及胎盘早剥等并发症，从而导致孕妇的病死率上升。孕妇甲减对胎儿的神经系统发育有一定的影响，使婴儿受到不可逆的智力障碍、神经发育缺陷，并造成胎儿畸形、死胎、死产及限制胎儿的生长，明显增加了围生儿的病死率[1]。上述并发症的出现与甲状腺低下程度有着密不可分的关系。

3.3 妊娠常见的并发症

早产、胎儿窘迫率增加、先兆子痫、胎儿宫内生长受限贫血、产后出血、产后甲功能异常及胎盘早剥等属于甲减孕妇常见的并发症。本文围生期病死率10%，流产率27.7%，主要原因是没有做到早诊断早治疗。接受药物治疗的45例患者中有15例出现子痫前期，10例贫血，10例产后出血，10例出生体重低。因此，药物治疗对甲减妊娠结局有改善作用，但无法减少发症的发生[3]。

3.4 生育受到的影响

甲状腺激素受体均有间质细胞与卵巢颗粒细胞存在，因此下丘脑-垂体-卵巢功能轴可因甲状腺功能的异常而受影响，进而从流产、胚胎植入障碍、排卵障碍、月经紊乱、发育异常等多个因素中对妇女的生殖功能造成影响。

3.5 妊娠时甲状腺的变化

母体的甲状腺在妊娠过程中不断发生变化以适应妊娠，其中包括甲状腺自身免疫和甲状腺激素水平的变化以及甲状腺增大等。母体的甲状腺激素代谢的改变和产生在妊娠正常时主要有绒毛膜促性腺激素(HCG)对甲状腺的刺激作用、胎盘Ⅲ型脱碘酶的活性增加和肾脏对碘的清除率增加、甲状腺素结合球蛋白(TBG)增高。

3.6 治疗及筛查

加强对妊娠合并甲减妇女的孕期管理及筛查。美国内分泌协会颁布的《妊娠和产后甲状腺功能异常处理的临床指南》，对易感妊娠妇女的甲减筛查改指南共列举了10个例子。早孕期及孕前做甲减筛查最为合适，在准备妊娠前有甲状腺功能异常的妇女应前往内分泌科检测左旋甲状腺素的分量。在达到血清TSH＜2.5mU/L的标准下再考虑妊娠，甲状腺功能在妊娠期间要密切监测，产检次数增多，左旋甲状腺激素剂量隔4～6周检测一次，妊娠早期TSH应＜2.5mU/L，妊娠晚期及妊娠中期TSH应＜3.0mU/L。左旋甲状腺激素的剂量在孕期一般比非妊娠状态增加30%～50%以上，经过131碘治疗或手术后，可使左旋甲状腺激素剂量上升到70%～100%。

3.7 甲减治疗目的

足量、及时地补充外源性甲状腺激素可达到治疗甲减的目的。对母体甲状腺激素不足的及时给予补充，保证母体在妊娠中期能给胎儿提供足够的甲状腺激素。甲状腺激素在妊娠期间增加25%～50%，产后提供的甲状腺激素应与妊娠前的水平相同。在妊娠过程中，根据患者的具体情况调整用量。治疗甲减的首选药物为L-T4遵循个体化原则调整剂量的使用。

多种因素影响着妊娠期间的甲状腺激素水平，胎儿发育和妊娠需要正常的甲状腺激素水平维持，早诊断早治疗可降低甲减所致的不良妊娠结局。在优生优育的角度上看，医师应高度重视妊娠合并甲减症以及认真筛查妊娠期间的甲状腺功能。对高危产妇的甲状腺功能筛查应格外注意，甲状腺功能的筛查时间以妊娠早期和妊娠前期最为合适。医护人员应充分了解妊娠合并甲状腺功能低下的相关知识，并对患者及家属进行宣传，提高护患之间的配合。对胎儿及孕妇严密监控，早发现早治疗，使甲状腺功能减退带来的不良妊娠结局得到改善。

[1] 桑俊文,温凤萍.妊娠合并甲状腺功能减退症23例临床分析[J].医学信息,2010,15(12):3528.

[2] 苑春华,刘会玲,朱明喆.妊娠合并甲状腺功能减退18例妊娠结局分析[J].中国地方病防治杂志,2011,28(26):72-75.

[3] 朱海莹,李晓慧.妊娠合并甲状腺功能减退67例临床分析[J].中国社区医师医学专业,2012,13(1):161.

R714.25

B

1671-8194（2013）17-0206-02