延迟性脾破裂23例临床分析

刘蒲强

(山西省蒲县人民医院普外科，山西 省蒲 041200)

延迟性脾破裂23例临床分析

刘蒲强

(山西省蒲县人民医院普外科，山西 省蒲 041200)

目的对外科诊治延迟性脾破裂进行临床观察及分析。方法回顾2009年1月至2012年1月我科收治外伤导致的延迟性脾破裂共23例患者的临床资料。结果23例延迟性脾破裂患者的确诊均经过病史、查体、腹穿、腹部彩超和腹部CT。其中行切除术的患者21例，3例行全脾切除术，11例患者行部分脾切除术，7例患者行脾修补术，所有患者无严重并发症，无死亡病例，治愈出院，1例有切口感染，经换药后二次缝合。结论怀疑有脾损伤而超声检查未见异常的患者密切观察病情变化；临床上收治的外伤患者需仔细询问患者病史，随时观察患者的病情变化并进行必要的实验室检查，临床治愈的重点是结合患者临床表现并选择合适的术式。

延迟性脾破裂；临床

脾脏是实质性器官，特点是血供丰富但质地脆，在外伤及暴力的作用下极易发生破裂导致出血[1]。在各种腹部损伤中，脾破裂的发生率高达20%～40%。而延迟性脾破裂是外伤性脾破裂中的特殊类型，约占脾外伤的10%～15%，但其病情隐匿、变化快，容易误诊，所以病死率及误诊率均高于一般的脾破裂，所以早期及时准确的诊断就显得十分重要。我科自2009年1月至2012年1月收治外伤导致的延迟性脾破裂共23例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2009年1月至2012年1月收治外伤导致的延迟性脾破裂共23例患者作为研究对象，所有患者均有外伤史，且为腹部闭合性损伤，经腹部彩超、腹部CT、腹腔穿刺等检查可发现脾脏密度有不均匀或者有包膜下低密度影，以此确诊。其中男性17例，女性6例；年龄在19～44岁之间，平均年龄（29±10.8）岁。外伤原因：交通伤8例、高处坠落伤6例、拳脚伤5例、钝击伤4例，受伤到出现症状的时间：24h内12例；48h后8例；72h后3例。

1.2 临床表现

有不同程度腹部压痛、反跳痛和左季肋区的疼痛，其中合并血气胸者5例，肾损伤1例，左侧肋骨骨折2例。

1.3 分级

脾损伤的程度依据国内新的脾损伤分级方法：Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例。

1.4 方法

1.4.1 脾修补术

适用于脾脏包膜裂伤或者线形脾实质裂伤的患者，方法是要充分游离脾脏，使得能提至切口外面，控制脾蒂血流后，缝扎出血点后再缝合修补裂口，用热盐水纱布压迫止血或应用止血剂直到针眼无渗血。

1.4.2 部分脾切除术

适用于修补无法止血或脾组织丧失活力，切除后尚保存半数以上的脾实质。方法是先将脾脏游离充分、控制脾蒂血流后，切除所有的失活脾组织，止血，最后带蒂大网膜覆盖。

2 结 果

23例延迟性脾破裂患者的确诊均经过病史、查体、腹穿、腹部彩超和腹部CT。其中行切除术的患者21例，3例行全脾切除术，11例患者行部分脾切除术，7例患者行脾修补术，所有患者无严重并发症，无死亡病例，治愈出院，1例有切口感染，经换药后二次缝合。

3 讨 论

脾脏位于腹腔左上深处，当腹部特别是左上腹受外力打击时，容易发生破裂，如果脾脏包膜及实质均发生破裂，会引起急性大出血，通常抢救不及时会危及患者生命，因脾脏质地软而脆发生的破裂，是闭合性腹部损伤中最常见的种类之一。若患者的脾脏包膜未破裂，血液积聚于包膜内，无明显内出血症状，但包膜内的血液量逐渐增大，患者会有剧烈的腹痛、心慌气短、面色苍白，失血量多可导致昏迷休克，危及生命。延迟性脾破裂又称隐性脾破裂、脾包膜下破裂，是腹部在受到钝性创伤后48h内无腹内损伤的临床表现，腹部彩超检查正常，但其后发生脾出血。大多数的患者在创伤后2周内或更长的时间内会发生延迟性脾破裂[2]。但要与脾破裂延迟出血相区别，脾破裂延迟出血是指脾外伤后虽然当时包膜破裂且有出血，但患者出血量少、血块堵塞，所以可能有48h以上无症状期，然后突然出现腹腔内出血的症状及体征。老年人的腹部肌肉薄弱，对痛觉的反应比较迟钝，当有相同外力作用下时，老年人外伤所受到的损伤要比青壮年大得多，且当出现相同的腹腔内症状时，年轻人已有明显的感觉了，老年人则可能仍无感觉，从而可能延误诊治，严重时患者会因此失去宝贵的抢救时机而危及生命。所以，当有老年人上腹部、左下胸部受到暴力撞击时，无论患者有无症状及体征，都需到医院检查，给予腹部彩超检查可明确诊断[3]。

迟发性脾破裂发生的机制有以下几种[4]：①真正的迟发性脾破裂：脾实质损伤，包膜完整，当包膜下继续出血和血肿经在一定时间后导致张力增大，包膜破裂而发生腹腔内大出血；②包膜裂伤，血凝块封堵裂口，当血凝块松解后发生腹腔内大出血；③脾破裂且包膜撕裂，脾周如大网膜和周围脏器包裹裂口，当较长时间内大网膜被浸软，腹腔内出现大出血；④包膜撕裂但出血量少，出血缓慢增加，较长时间后出现腹腔内大出血；⑤脾实质或包膜下血肿形成假性囊肿，破裂胡引发腹腔内大出血[5]。

延迟性脾破裂早期症状不典型，在受伤后一定时间内无症状或者仅有轻微症状，所以易漏诊，当患者无确切的外伤史时更易误诊。如果患者外伤在左下胸部、上腹部及腰背部时，尤其当患者受伤轻无明显腹痛或有左上腹轻微疼痛时，虽然不能确诊急性脾损伤，但要警惕延迟性脾破裂的可能。当患者有腹部外伤合并相关科室的疾病的等情况下，往往会遮盖腹部外伤的症状和体征，使得诊断更加困难。吴万敏等总结延迟性脾破裂的误诊原因有以下几点：①外伤病史不明确；②潜伏期症状隐匿；③脾破裂引发的症状被其他的并发症掩盖；④临床症状的多样化；⑤未能及时行相关辅助检查。诊断的关键在于提高警惕。为诊断延迟性脾破裂要注意以下几点：①对原因不明的突发剧烈腹痛合并腹腔内出血甚至休克的患者，要询问是否有腹部或胸背部外伤史；②对左上腹部外伤的患者，要警惕内脏是否破裂，可疑患者至少要观察2周腹痛的演变过程，监测血压及红细胞计数有无下降趋势；③当左肩出现牵涉痛、脾区持续性叩击痛或者上腹部固定浊音区(Ballance征)，左上腹有进行性增大的包快时，应怀疑延迟性脾破裂；④选择检查如腹腔诊断性穿刺、腹部彩超、腹部CT等协助诊断。

由于延迟性脾破裂早期诊断困难、出血凶险、病情发展快，一般情况下主张脾切除手术。以往经常采用全脾切除术来达到止血的目的，常常使脾损伤较轻的患者完全摘除了脾组织。随着对脾免疫功能的逐步了解以及脾切除术后暴发性凶险感染的认识加深，手术治疗有保留脾脏趋势，因此现在均主张“抢救生命第一，保留脾第二”的原则[6]，本组23例患者中18例采取了非全切手术，最大限度地保留了脾脏，所有患者均痊愈出院，回访结果也证实，因患者免疫力得以保留，发热、感染等症状均很快得到好转，预后良好。其中2例患者行保脾治疗，疗效好，一般认为保脾治疗适用于暴力打击轻微的单纯性轻度脾脏损伤，患者不伴空腔脏器的损害，对症补液后血液动力学稳定，化验血红蛋白稍低或正常，白细胞＜20×109/L，当生命体征平稳时，留院密切观察。延迟性脾破裂的手术方式要依据患者的年龄、脾破裂的程度、手术条件等因素综合考虑，严格掌握其适应证，以期能获得满意的疗效。

综上所述，患者外伤早期会伴有脾损伤，临床中误诊常常发生，通常在48h后方可确诊。临床中外伤患者要仔细询问病史，观察患者病情变化，及时行必要的化验，结合不同临床表现，选择合适的术式是临床治疗的关键。

[1] 华浩水.外伤性脾破裂的治疗体会[J].当代医学,2010,16(16): 66-67.

[2] 郭鹏,强泽好,沈大友,等.外伤性延迟性脾破裂17例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2010,35(3):103-104.

[3] 杨振浩.外伤性脾破裂延迟性大出血17例报告[J].上海医学, 2008,18(6):339.

[4] 夏穗生.脾破裂术中保脾及脾组织移植的进展[J].普外临床, 2009,10(4):196.

[5] 童兆庆.外伤延迟性脾破裂的诊断与治疗(附19例报告)[J].中外医疗,2010,29(28):39-41.

[6] 孙大林.26例外伤性延迟性脾破裂的诊断及治疗[J].山东医药, 2010,50(10):15-17.

R657.6+2

B

1671-8194（2013）17-0183-02