四逆汤合五苓散加减治疗心力衰竭验案2则

李 焱 薛一涛 吴 彤

1.山东中医药大学，山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

心力衰竭属于祖国医学“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。首见于《素问·痹论篇第四十三》:“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。其病名最早出现在宋朝赵佶敕的《圣济总录》中:“心力衰竭则健忘，心热则多汗，不足……惊悸恍惚，少颜色”。薛一涛教授从医临床30余年，精于治疗内科心血管疾病，临床经验丰富，笔者跟师随诊，见薛师应用中医药治疗心力衰竭，疗效显著。现择验案2则介绍如下。

例1 刘某，男，68岁，因“胸闷、气短半年加重1周”，于2013年3月7日首诊。患者半年前出现胸闷、气短症状，于当地医院治疗效果不明显，近1周来症状加重。现症见:胸闷、气短伴心慌，偶有憋喘，活动后加重，全身乏力，双下肢轻度水肿，平素易出汗，心情烦躁，纳可，寐一般，二便调，舌紫暗，苔白，脉细。既往冠心病史20余年，心肌梗死病史2年余，心脏支架植入术后1年。2013年3月4日心脏彩超示:左室射血分数:44%，左室前后径:57mm，肺动脉收缩压:54mmHg。提示:1.陈旧性心肌梗死;2.符合高血压型心脏病超声改变;3.左室收缩功能减退(左室充盈异常)。脑钠肽:1100pg/ml。吾师本病诊断为冠心病、PCI术后，心力衰竭、心功能Ⅲ级;辨为心悸，证型属心肾不足，阳虚水泛;治以温补心肾，利水渗湿。方选四逆汤合五苓散加减:制附子15g、干姜15g、甘草15g、桂枝12g、茯苓30g、茯苓皮30g、炒白术15g、泽泻15g、猪苓15g、仙灵脾30g、当归15g、葶苈子30g、大枣10枚、生姜3片，7剂，水煎服，日一剂。服药7剂后，患者胸闷、气短、心慌症状有所好转，无明显憋喘，全身乏力感略有减轻，心情烦躁感缓解，双下肢仍轻度水肿，易出汗，眠差。原方加用浮小麦30g、蜜百合15g、夜交藤30g守方继服。2个月后复诊诸症好转，患者胸闷、气短、心慌明显减轻，体力明显改善，烦躁感减轻，双下肢无明显水肿。复查心脏彩超示:左室射血分数:55%，左室前后径:55mm，肺动脉收缩压:31mmHg。脑钠肽:286pg/ml。患者病情较前明显好转，原方制水丸，每次20丸，日两次，以巩固疗效。

例2 郝某，男，33岁，因“胸闷、憋喘7月余”于2013年3月25日首诊。患者6个月前就诊某大学附属医院确诊为扩张型心肌病，出院后一直口服西药治疗，但症状不见明显好转。现症见:胸闷、憋喘，活动后加重，咳嗽咳痰，偶有咯血，呈黑色，后背紧缩感，全身乏力。纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。心脏彩超示(就诊当天):左房46mm，左室68mm，右房46*56mm，右室30mm，左室射血分数:22%，提示:扩张型心肌病。吾师本病诊断为扩张型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ级，辨为心肾不足，阳虚水泛，治以温补心肾，利水渗湿。方选四逆汤合五苓散加减:炮附子15g、干姜15g、甘草12g、桂枝12g、泽泻15g、茯苓30g、猪苓15g、炒白术15g、葶苈子30g、仙灵脾30g、薏米30g、当归15g、大枣10个，水煎服，日一剂。服药7剂后，患者胸闷、憋喘较前有所缓解，乏力感减轻，嘱守方继服。2个月后复诊诸症好转，胸闷、憋喘较前明显减轻，偶有咳嗽咳痰，体力好转，复查心脏彩超示:左房44mm，左室59mm，右房42*54mm，右室29mm，左室射血分数:31%。原方制成蜜丸，9g/丸，每次1丸，每日2次。

按:导师薛一涛教授通过多年临床观察，总结中医古籍及历代医家治疗心衰之经验，汲取其治疗心衰之精华，结合临床经验及现代药理学研究，认为心力衰竭的病机主要为本虚标实，气、血、水湿、痰瘀交互为病。病位在心，涉及肺、脾、肾诸脏。临证时注重辩证论治，根据病情发展、病机变化，灵活采取不同的治法，据法遣方用药往往能取得良效。以上两名患者证属心肾不足，阳虚水泛，治疗当温补心肾，利水渗湿，故选四逆汤合五苓散加减，方中以制附子为主药，补心脾肾之阳气， 《本草汇言》:“……附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原……”，干姜、仙灵脾助阳散寒，茯苓皮、泽泻、猪苓以利水渗湿消肿，桂枝以通阳化气，茯苓、炒白术以健脾燥湿，当归补血活血，葶苈子利水消肿。两个案例辩证求本、随证依法治之，在临床症状及检查指标上均有明显改善，疗效显著。