谈医学生涯中部分难忘的病例（二十五）

陈在嘉

谈医学生涯中部分难忘的病例（二十五）

陈在嘉

病例61 多动脉炎中西医结合治疗

患者男性，21岁，农民。发现高血压4年，气短浮肿1年余。患者1963年查体发现高血压180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有头痛，眼花，未经特殊诊治，仍参加挖河重体力劳动，一年多来上述症状加重，并出现尿少、色红，全身浮肿，心悸，气短，慢步行走也有症状。在当地医院予用洋地黄制剂和降压药两月余，血压不降，症状依旧，且出现左足第4、5趾尖发红疼痛，皮肤紫红色花纹，继以上两趾发黑，疼痛加重，彻夜难眠，遂于1967-01-13转来我院。

患者以往健康，无经常咽痛史，家族中无类似疾病。

入院查体：发育正常，营养中等，自由体位，表情痛苦，全身皮肤有散在紫红色花纹，无出血点，表浅淋巴结无明显肿大，咽无充血，两侧颈静脉充盈，两肺清晰。心浊音界向左扩大，心律齐，心率80次/分，心尖有2级吹风性收缩期杂音，A2＞P2，血压左上肢180/120 mmHg，右上肢200/120 mmHg，腹平软，肝在右肋下4.5 cm，剑突下10 cm，质中等硬度，有压痛，脾未及。脊柱无畸形。两下肢有明显可陷性水肿。两足背动脉搏动尚正常，两桡动脉搏动良好，膝反射正常，无病理反射。

实验室检查：血常规，血红蛋白126 g/L，红细胞3.64×1012/L，白细胞10.56×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞11%，单核细胞3%。血沉5 mm/h，住院过程曾上升至41 mm/h。尿常规，蛋白（++～+++），镜检白细胞0～2、红细胞0～2、颗粒管型0～2 /HP。便常规（-），潜血（+）。丙酮酸转氨酶573 IU/L，凝血酶原时间17.6 s，活动度42.7%。血非蛋白氮28.1 mmol/L，二氧化碳结合力36.5 mmol/L，酚红排泄试验第一小时18%，第二小时16%，红斑狼疮细胞（-），血胆固醇4.52 mmol/L，24 h尿中3-甲氧基-4-羟基扁桃酸（VMA）1.5 μg/mg肌酐。眼底：高血压视网膜动脉狭窄。心电图：左心室肥厚劳累。

入院时体温正常，以后偶有低热，心、肝、肾功能不正常，血压高，多脏器和两足末梢动脉受累。住院中发现嘴角发歪，说话不利落，左手握力较差，神经系统亦受影响，皮肤上有紫红色花纹，考虑多动脉类可能性较大。应用利血平，双氢克尿噻及洋地黄制剂，青、链霉素抗感染，1月16日开始用去氢考地松20 mg/日，后加量至30 mg/日，并加用低分子右旋糖酐和烟草酸静脉滴注。患者最突出症状是左足趾剧痛难忍，大汗淋漓，肢端厥冷，不得不用杜冷丁、安侬痛等强镇痛剂，2月3日右足趾也出现疼痛。外科会诊左足节4、5趾干性坏死，侵入趾间第二趾节，跖面有小点状坏死，做腰交感神经封闭，对疼痛不见效。请院外骨科会诊认为左足疼痛剧烈，足趾功能已丧失，如不切除可能继发感染，病变蔓延越广，自左裸关节以下截肢有适应证，但术后可能出现幻肢痛，右足趾疼痛加重，伤口愈合不良等并发症。对截肢正犹豫不决，3～4日后发现左足趾已化脓，2月14日将左足第4趾近趾骨远端切开排出较多坏死组织及稠脓液。细菌培养有大肠杆菌生长，换用合霉素及链霉素抗感染。次日请广安门医院朱仁康老中医会诊，予用补气、活血通络清热解毒的方剂（当归、参三七、炙乳没、香附、黄芪、赤芍、桃仁、红花、干地龙、银花、淮牛夕、外加醒消丸），三日后足趾疼痛已明显减轻，除换药时已不需用杜冷丁等镇痛药。2月21日即排脓及服中药1周后两足变红润，循环改善，已完全不需用杜冷丁等镇痛药，血压下降至140/60 mmHg。中药再加服西黄丸。3月3日患者已能用足跟着地上厕所，同时肝肾功能尿常规亦恢复正常，说明除两足外其他脏器动脉炎亦好转，患者精神食欲好，无不适症状。2月20日将去氢考地松30 mg/d减至20 mg/d，1周后减至7.5 mg/d，缓慢减量至3月18日全停。同日低分子右旋糖酐及烟草酸亦停用，中药继续服用。3月底左足第4、5趾已脱落。随后创口完全愈合。心率减低至60次/分，血压160～170/60～70 mmHg，特别是舒张压明显降低。皮肤上花纹仅隐约可见，嘴歪，说话不利落均恢复。肝在右肋下已触不到。剑突下8～9 cm已无压痛，下肢不肿。血沉38 mm/h，尚未正常，与1967-05-13带降压药及中药方出院，患者未因复发再来院。

患者病变涉及多脏器，神经系统及双足，足趾剧痛，使患者最难忍受，几乎要考虑截肢，足趾疼痛最明显减轻是切开排脓清除坏死组织并开始服用中药，两足皮肤循环好转，但同时其他脏器功能亦好转，就不好单用局部手术切开解释。患者已用去氢考地松，低分子右旋糖酐、烟草酸数周，多处血管等改善可能与中药，外科共同治疗综合所起的作用有关。看来治疗血管炎是根本，截肢不可取。

多动脉炎过去亦称为结节性多动脉类或结节性周围动脉炎，是累及中、小动脉为主的坏死性炎症，症状根据累及范围而异，是一种少见病。大多数中年发病，但也可发生于任何年龄。病因尚不完全明瞭，一些报道认为是抗体、抗原相互作用的结果。病毒可能是主要致病因素，乙型肝类病毒常与本病并存。后又发现人类免疫缺陷与本病一种亚型有关，此外巨细胞病毒、甲型肝类病毒也可能有一定关系。现今治疗仍用肾上腺皮质激素，活动期加用免疫抑制剂如环磷酰胺等。本例是许多年前治疗的病例，回想起来中西医结合治疗仍可借鉴。

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2013）05-0388-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.019

2013-02-27)

（编辑：常文静）