吴鞠通治痢心法探讨

王鸿瑾

（南京市鼓楼区大桥社区卫生服务站，江苏 南京 210015）

吴鞠通治痢心法探讨

王鸿瑾

（南京市鼓楼区大桥社区卫生服务站，江苏 南京 210015）

吴鞠通；痢疾

清代著名医家吴瑭（鞠通）不但在温病学方面创立了三焦辨证，并融合六经辨证和卫气营血为一体，对完善温病学的理论体系作出了杰出贡献，而且对内科杂病亦匠心独运，辨证如神，堪称后学楷模[1,2]。本文就痢疾一病，谈谈笔者学习和运用吴氏论术实痢的点滴体会，谬误之处，翘盼同道指正。

1 湿邪为患宜乎芳香化湿

湿邪蕴阻中焦，肠道传导失司，气血壅滞通降不利，致成痢疾，可见滞下红白不爽，脘痞腹胀，渴不多饮，或有泛恶，小便不利、舌苔白腻，脉象细濡。见此证多为湿邪蕴阻三焦气机，当以宣通三焦为法，故吴氏创立了“滑石藿香汤”，以藿香化湿，厚朴、蔻仁、陈皮宣通中焦，以滑石、茯苓、猪苓、通草淡渗利湿，通阳利小便而通下焦，正如《温病条辩》云：“此暑湿内伏，三焦气机阻窒，故不能见积治积，乃以辛凉淡渗宣气，芳香利窍，之所以治积之因，庶积滞不期愈而自愈矣”[3-5]。由此可见吴氏在辨治痢疾时是非常重视湿邪的，并指出湿邪阻滞气机是实证痢疾的重要病机。我们在临证中遇此患者用此法，每每合拍应手。曾治赵某男性患者，25岁，滞下赤白旬余，一医投抗生素及中药止痢之品周余，症未减反痢下益甚，日行无度，身不离厕。四诊合参，细审病因，悟及吴氏之论，乃用滑石藿香汤加减，药后痢下渐减，调治周余而愈。

2 邪陷致痢宜乎逆流挽舟

“逆流挽舟”法乃喻嘉言所倡，主治痢疾初起夹表，吴氏则将此法运用于痢疾夹表且又脾胃虚弱，邪陷于里又中虚不愈者，以人参益气抗邪，引邪由里出表，虽非直接治痢，却有治疗痢疾根源之用，吴氏遵古人之旨而不拘泥于古人之经验，临证中不断总结，不断创新，创立了“加减小柴胡汤”以治表邪内陷成痢，可谓为辨治痢疾，开辟了新的门径，其在《温病条辨》中云：“内陷成者，由浅入深也，治之之法，不出喻氏‘逆流挽舟’之论，盍陷而入者，乃提而使之出也，故以柴胡由下而上，入深出浅，引邪由里出表，邪解痢止，，合黄芩两和阴阳之邪，以人参补胃气，陈皮、归、芎护内之阴，谷芽推气分之滞，山楂推血分之滞，诸药合参，共奏解表清里、调脾胃、化积滞、和气血之效。因此，“逆流挽舟”法，适用于痢疾表里通病，不论其恙之日数，只要符合其证，即可用之[6,7]。余曾治患者张某，男性，农民，宿患“胆囊炎”，近因饮食不节复感外邪而致脘腹疼痛，胸中泛泛作恶，口苦干，寒热替作，且痢下赤白，前医曾投氟哌酸、氯霉素等，胁痛稍减，然痢下不止，且寒热依然。乃用“逆流挽舟”法，初进人参败毒散三帖，罔效，后改用吴氏“加减小柴胡汤”，未及三日其证霍然而解。

3 湿热阻滞宜乎清热疏泄

《温病条辩》云；“湿邪内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下……以其深入脏腑也”[8,9]。吴氏认为此证的主要病机为湿热之邪蕴夹食滞结于肠胃，气机失畅，血行受阻，下注大肠而成滞下，故遵仲景黄芩汤意，去其大枣、甘草甘补壅滞之品，加黄连清热坚阴止痢，厚朴、木香、陈皮行气消胀，白芍苦酸微寒，入肝脾二经，有缓肝柔肝止痛之功，组合成加减芩芍汤以治痢初滞下赤白，腹胀痛之实证。痢疾初起，正气未衰，腹痛腹胀，为邪正交争，正气抗邪之表现，故而吴氏认为“初起腹胀者易治”，临证中切不可见痢就止，正所谓“痢（实痢）无止法”。曾治患者宦某，男性，工人，痢滞下红白相杂，腹痛腹胀，他医投“收涩”之品，不效，何故？此乃实痢也，焉能止之，余投加减芩芍汤三日而愈。

4 湿中夹热宜乎开支疏利

此证属湿泻不愈，泻下不爽，欲作滞下，小便短少者，盖湿中夹热，湿邪郁阻于大肠，气机为邪所遏，畅行不能，实为吴氏所言之痢疾将作的初起阶段，施以四苓合芩芍汤，乃取仲景五苓散去桂枝，易白术为苍术而成四苓，以分阑门，通膀胱，开支河，使湿邪不直流大肠，合以加减芩芍汤清泄湿热积滞，疏理气机健脾利湿，通利小便而止痢，吴氏认为治痢不必为清代医家倪涵初提出四大治忌“忌温补、忌大汗、忌发汗、忌分利”所束缚，对泄泻而小便不利欲转利者当用开支流疏利之。笔者曾治一李姓患者，男，26岁，痢五日方诊，滞下便中夹少量粘冻，曾拟“泄泻”证予藿香正气散加减三日不效，余细审便下虽为水液，然中夹粘冻，且有里急后重感，舌质红、苔黄腻、脉濡数，乃湿热所致，可投吴氏分流法，以四苓合芩芍汤治之而效，由是可证吴氏制方之妙。

5 热毒下陷宜乎清热解毒

若痢疾发病急骤，热痢下重，赤白粘冻，腹胀痛，里急后重等。吴氏认为此证由于正虚邪陷，热毒陷于下焦阴血分，壅阻肠间，可以仲景治热痢下重之代表方剂白头翁汤意，清热坚阴，凉血解毒，合黄芩苦寒清肠胃湿热，白芍调血中之气，以柔肝缓急止痛，全方虽多为苦寒之品，吴氏认为只要对证尽可用之，在《吴氏医案·痢疾》丙戌六月十五日病案中曾反复应用白头翁汤多次，却有益无害，验证了有是证，用是药之理[10,11]。去年夏末秋初曾诊一男性患儿，10岁，因饮食不节而得热痢，滞下赤多白少，身热炀炀，腹痛，来我站就诊，予输液加磷霉素治之，身热退，而余症依然，转中医治疗，余引吴氏加减白头翁汤意治之二日，便次显减，里急后重亦解，效不更章，原方续图三日，诸证悉平。

6 冷积滞中宜乎温下寒积

吴氏在《温病条辨》中对此患未加阐述，然在医案中记载甚多，不任是暴痢，抑或是久痢，凡遇滞下赤白，胸中嘈杂无奈，腹胀痛较甚，欲便先痛，脉沉迟、弦大有力，均责诸冷积重笃，阻滞于肠中使气血运行不畅，致患痢疾。辨治时常施以大黄配附子、桂心、干姜等温脾汤意，再合加减芩芍汤、槟榔、枳实共起温下肠间痼冷寒积，调理气血而止痢，医案中云：“滞下日积，欲便先痛，便后痛减责之积重，脉迟而弦，痛甚盖冷积也，非温下不可”。“脉沉有力，滞下胀痛太甚，便后少减，片时其痛自然，议网开一面，用温下法”。同时强调“冷积滞中，非温下不可功”等，均揭示了只要邪实正不虚，可用攻下的治痢思想。前年端午，一家乡亲戚因过食冷粽后而得痢下白冻，脘腹胀痛，便后痛稍减，苔腻、脉沉实，在家自服黄连素不效，吾诊后施温脾汤加木香、槟榔、鸡内金、枳实等以温下冷积。药服一周，肠腑积滞得去，气血畅调，诸证瘥矣。

7 邪犯心包宜乎清泄开窍

如湿热毒邪深重，滞于中焦，侵犯心包，症见痢下赤白粘冻，里急后重，脘痞作胀，谵语烦躁，神识昏乱，起卧不安，口干舌绛，脉数等，吴氏对此，每采用仲景之泻心汤以清泄中焦之湿热，合以加减芩芍汤以清泄肠间之湿热，当邪热深入，侵入心包，见肢厥，神昏谵语，则以紫雪丹清热开窍安神，如此邪热得清，肠腑则畅，心包无犯而安。临证之中此类痢疾多见于小儿，偶发于成人，诊治时常采用中西两法，中药以泻心汤加减配以紫雪丹鼻饲或灌肠，均获良效。

[1] 刘宏艳,肖照岑,年莉.《温病条辨》中吴氏独创方研究[J].长春中医药大学学报,2008,24(5):106.

[2] 邹浩波.吴鞠通辛凉法的应用初探[C].世界中联耳鼻喉口腔专业委员会换届大会及第三次学术年会暨中华中医药学会耳鼻喉科分会第十七次学术交流会暨广东省中医及中西医结合学会耳鼻喉科学术交流会论文汇编,2011.

[3] 陈俏妍,李云英.《温病条辨》透达邪气面面观[C].世界中联耳鼻喉口腔专业委员会换届大会及第三次学术年会暨中华中医药学会耳鼻喉科分会第十七次学术交流会暨广东省中医及中西医结合学会耳鼻喉科学术交流会论文汇编,2011.

[4] 李宇铭,姜良铎,李致重.张仲景与吴鞠通方药的剂量功效关系比较研究[C].第十次全国中医药传承创新与发展学术交流会暨第二届全国中医药博士生优秀论文颁奖会议论文集,2011.

[5] 刁人政.《温病条辨》应用辛凉法探讨[C].2007’纪念温病学家吴鞠通诞辰250周年高层学术论坛资料汇编,2007.

[6] 徐建涛,袭雷鸣,潘月丽.《温病条辨》银翘散及其变方用法[N].中国中医药报,2008.

[7] 王新勤,田维毅.吴鞠通《温病条辨》中治温病顾护脾胃的学术思想初探[J].浙江中医药大学学报,2012,36(2):213.

[8] 朱爱民.再谈吴鞠通的文化历史地位[C].2007’纪念温病学家吴鞠通诞辰250周年高层学术论坛资料汇编,2007.

[9] 卜开初.吴鞠通与《医医病书》[C].2007纪念温病学家吴鞠通诞辰250周年高层学术论坛资料汇编,2007.

[10] 卜开初.浅述吴鞠通“医非上智不能论”[C].2007’纪念温病学家吴鞠通诞辰250周年高层学术论坛资料汇编,2007.

[11] 陈清.吴鞠通医籍考[C].2007’纪念温病学家吴鞠通诞辰250周年高层学术论坛资料汇编,2007.

R254.6

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1671-8194（2013）29-0180-03