中医治疗H7N9亚型禽流感病毒所致重症肺炎的临证实践

常 宁 仲 景 指导 奚肇庆

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

H7N9型禽流感是于2013年初在上海和安徽率先发现的新亚型流感病毒。患者病情急重，出现高热、呼吸困难、肺部炎症实变等重症肺炎表现。尽管有呼吸机支持、类固醇激素、输注免疫抗体、维持器官功能等治疗措施，但危重病患仍迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、急性肝肾衰竭并死亡。虽然目前人际传播尚未得到确认，也不能完全排除今后发生大流行的可能。笔者结合江苏省中医院通过中西医结合方法成功救治的1例重症患者，分析其病情特点，总结诊治过程中的实践经验，为今后中医规范高效地救治重症肺炎提供参考。

1 病案资料

付某，男性，55岁，3月底宰杀母鸡1只，4月5日出现发热恶寒，咳嗽，咯黄脓痰，痰中带血，予头孢曲松等治疗无效，体温高达40℃，2013年4月10日收住江苏省中医院呼吸科。当时：T 39.2℃、P 88次/min、R 22 次/min、BP 108/70 mmHg，神清，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿啰音，动脉血气：pH 7.471、PO260.5 mmHg、PCO233.7 mmHg。中医诊断为风温（风热犯肺）；西医诊断为右肺肺炎。患者2012年9月因摔伤行“右锁骨骨折切开复位内固定术”，2013年3月诊断为缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征，有烟酒史20余年，无过敏史或遗传病史。治疗予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，中药麻杏石甘汤合银翘散疏风清热，肃肺平喘。但患者高热不退，胸闷气喘，脉氧下降，4月11日白细胞计数1.80×109/L、淋巴细胞绝对值 0.70×109/L、血小板89×109/L、超敏C反应蛋白63 mg/L，胸部CT示右中肺及两下肺感染。怀疑病毒性肺炎，改用奥司他韦（达菲）75 mg，每日2次，美罗培南1.0 g，每8小时1次，无创呼吸机辅助通气，取深部痰送疾控中心检测H7N9病毒。动脉血气：pH 7.459，PO262.2 mmHg，PCO230.6 mmHg，4 月 12 日转入EICU，诊断：重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征。救治措施包括美平、莫西沙星抗感染，奥司他韦抗病毒，无创呼吸机辅助通气，乌司他丁拮抗炎症反应，胸腺肽及静脉用人免疫球蛋白提高免疫，留置胃管鼻饲营养和中药清热解毒，化湿透表，静脉注射中药针剂热毒宁，使用甲泼尼松龙减轻中毒症状。江苏省疾控中心回报：咽试纸甲流抗体通用检测阳性。

4月15日患者谷草转氨酶240 U/L、谷丙转氨酶318 U/L，予天晴甘美、易善复保肝，达菲加量至150 mg bid。4月16日省专家组诊断为人感染H7N9禽流感确诊病例，复查胸部CT：“两肺感染，较4月11日病灶范围增大”。呼吸机增加PEEP改善肺通气，行液体负平衡，限制静脉入量，输注白蛋白支持，抗生素降级为特治星+万古霉素防治继发感染，补充肠道有益菌，促进胃肠动力，积极中医辨证施治，清气涤浊，宽胸开痹，益气化痰。4月17日治疗显效，患者体温下降，胸闷缓解，咳嗽减轻，咯痰量少，唯动则气喘，仍有少量血丝。4月18日呼吸机氧浓度下调，停用球蛋白。4月19日能间断脱机，甲基强的松龙剂量减半，停用奥司他韦和热毒宁。4月20日鼻导管吸氧5 L/min下，动脉血气：pH 7.45，PO290 mmHg，PCO247 mmHg。4 月 21 日呼吸机完全撤离，复查胸部CT提示“两肺感染，与2013年4月16日片比较，左肺感染明显吸收，右下肺病灶进展，左上肺肺大泡，左侧少量胸腔积液，两侧局部胸膜增厚粘连”。4月22日停用甲基强的松龙、万古霉素、易善复和白蛋白，4月26日停止静脉用药和输液，患者能下床活动，自主饮食，粒细胞、淋巴细胞、血小板和肝功等指标恢复正常，4月28日转回呼吸科。患者痰H7N9病毒核酸检测连续3次阴性，2013年5月11日出院。出院诊断：人感染H7N9禽流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征。

2 病情特点和治疗评估

重症肺炎是指有严重的中毒症状或有并发症的肺炎，是一种临床常见的危重疾病，病死率极高［1］。由于存在严重感染、缺氧等诱因，可激活多种炎症细胞，导致机体合成和分泌大量细胞因子和炎症介质，形成失控性释放，引起全身炎症反应综合征和多脏器功能不全综合征。尽管目前各个脏器支持技术及对抗微生物感染治疗取得了较大的进步，但是目前重症肺炎患者的病死率却仍然很高［2］。多数研究者认为禽流感病毒刺激机体过度免疫反应，形成“细胞因子风暴”，造成肺组织等器官严重的免疫病理损伤，是致病致死的主要原因［3］。但也有研究对此表示质疑，因为某些感染禽流感病毒的实验动物体内，未发现细胞因子大量产生，反而是由于病毒在体内的大量复制最终导致感染死亡［4］。国家卫生和计划生育委员会公布的人感染H7N9禽流感诊疗方案指出：重症患者病情发展迅速，多在5～7 d出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。截至2013年5月31日，中国内地131例确诊病例，其中康复78人，在院治疗14人，死亡39人。由此粗略估计，H7N9禽流感的病死率为30%，若是重症病例，可能死亡率更高，可见现代医疗措施不是完美有效的。

该患者为中老年男性，有可疑接触史，1周左右发病，持续高热，咯痰带血，抗生素治疗无效，病情迅速进展，出现胸闷气喘，呼吸窘迫，急性呼吸衰竭，继发肝损黄疸，胸部影像显示右中肺及两下肺感染，同时外周血白细胞计数和血小板计数减少，符合重症肺炎的诊断。中医优势是整体辨证，通过分析疾病的客观反应，从而分析和解决临床疾病问题，诸多中医学理论的突破大都是以急症治疗作为突破口，与中医急诊治疗水平的进步密切相关［5］。因此EICU救治该患者时，充分发挥中医优势，坚持全程参与，能够有效退热，改善呼吸，缓解症状，促进胃肠消化，保护肝肾功能，缩短西药疗程，从而降低救治难度。

3 辨治用药和经验总结

4月10日至4月16日（热毒肺痹证）：患者发热恶寒，咳嗽，咯黄脓痰，痰中带血，体温40℃，咽部无充血，左下肺湿啰音，舌质红，苔薄白，脉浮数。服麻杏石甘汤合银翘散，但高热不退，呼吸窘迫，肺部出现湿啰音，需无创呼吸机辅助，体温40℃，面红烦热，体若燔炭，头痛乏力，胸闷汗出，咯痰量多，色黄质黏带血，呼吸急促，喘促难续，大便溏稀，色黄绿，量少，日3～4行，舌质淡紫，苔淡黄厚腻，有裂纹，脉滑数。转入EICU后由江苏省名中医奚肇庆教授主诊，指出患者为中老年男性，素体虚弱，H7N9禽流感当属温热疫毒，变化迅速，病情危重。肺为清虚之本，宣发肃降，通调水道，今疫毒热邪蕴肺，气分热盛，灼津生痰，以致肺气闭塞，湿伏痰阻，络脉受损，故见高热咳喘，咯痰带血。治则宗清·叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直需凉血散血”之原则，予复方薤白胶囊（瓜蒌、薤白、半夏、黄连）6粒，每日3次，豁痰开痹，热毒宁注射液（青蒿、金银花、山栀）20 mL，每日2次，清热解毒。拟方治以清气透表，清化痰热，益气止咳，组成如下：生晒参6 g，葶苈子12 g，紫苏子10 g，炙桑白皮10 g，炒山栀 12 g，薏苡仁 15 g，浙贝母 10 g，石膏 30 g，水牛角30 g，熊胆粉1 g，白茅根、芦根各15 g，甘草4 g。4月17至4月24日（湿热留滞）：患者体温下降，胸闷气憋缓解，可间断脱机，舌质淡紫红，边有齿印，苔黄腻中裂少津，脉细弦滑。奚教授分析，温热之邪，最易耗气伤阴，现气分热邪得清，证已有变，且大病后肺脾虚弱，气虚痰阻，湿浊未化，苦寒不宜过剂。热毒宁注射液用量减半，转方扶正祛邪，清肺健脾，化痰散滞。具体组成如下：西洋参6 g，紫苏子10 g，葶苈子12 g，桑白皮12 g，地骨皮 12 g，焦山栀 12 g，浙贝母 10 g，芦根、白茅根各 30 g，生薏苡仁 20 g，苍术 10 g，黄芩 10 g，丹参15 g，甘草4 g。随后予蔻仁、草果、石菖蒲、茯苓、淡竹叶、六一散、槟榔等芳香祛浊，清热利湿。药后患者胸中烦热得除，腻苔渐化，苔面津液渐增。考虑湿热之邪氤氲未清，方中又入丹参、白术活血健脾益气。

4月25日至5月1日（气虚阴伤证）：患者干咳偶作，咯痰量少，色黄质黏，无胸闷气喘，咽干疼痛，胸背部见红疹瘙痒，夜寐欠佳，体力渐增，舌质淡紫红，舌苔中前部黄垢腻苔已化，唯舌根部仍见腻苔，脉细滑小数。奚教授考虑温病之后，正气亏虚，为防止燥湿利湿之剂过量伤阴，兼顾患者咳嗽、咽部不适、夜寐差，重新组方：西洋参8 g，紫苏子12 g，桑白皮12 g，生薏苡仁20 g，茯苓、茯神各 12 g，炙枇杷叶 12 g，石菖蒲 12 g，桃仁、杏仁各10 g，苍术、白术各12g，橘梗皮各8 g，枳壳12 g，炙远志 8 g，玄参 15 g，板蓝根 12 g，芦根 20 g，黄芩12 g，丹参12 g，生甘草4 g。患者口干咽痛和胸背红疹瘙痒消减，转回呼吸科，嘱清淡饮食，适度活动，以养正气，防止食复、劳复，中药以益气养阴润肺、活血化瘀祛痰为主。5月2日至5月11日（调补善后）：患者无发热咳嗽，胸闷喘息不显，胸脘觉有气上冲，进食易汗，舌质淡紫红，苔薄中裂，脉细弦。证属气虚夹痰浊血瘀，治以益气养肺，化痰祛瘀，佐以行气降逆之品。组方如下：黄芪12 g，太子参 12 g，葶苈子、紫苏子各 10 g，白芥子10 g，桑白皮10 g，陈皮8 g，枳壳10 g，旋覆花10 g（包煎）、丹参 12 g，虎杖 15 g，黄芩 10 g，炙甘草 4 g。5月6日起患者气上冲胸好转，唯动则易汗，脉细弦滑，方中去旋覆花、太子参，入生晒参6 g浓煎另服。2013年5月11日患者病愈出院，方药带回继服。

按：中医特色在于整体辨证，个体化治疗，此次H7N9型禽流感主要累及中老年人，重症患者多有慢性基础病史，病情进展迅速，高热咳喘，肺部浸润实变，外周血粒细胞和淋巴细胞下降明显，具有“本虚标实”的中医特征。“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。观此例病案，55岁男性，嗜烟酒20余年，有风湿类疾患，肺功能减退，轻微接触而发病严重，服用麻杏石甘汤合银翘散疏风清热，肃肺平喘，效果不好。究其原因，患者气血不足，营卫失固，内有痰湿，感受疫毒后，卫分表证短暂，直犯气营，热灼津伤络损，以致热盛痰壅，肺气痹阻，心营大伤，出现呼吸循环衰竭的表现，因此解表清热肃肺不能奏效。鉴于患者病急势危，热毒炽烈、痰壅肺痹、血热妄动、宗气欲脱等标实急症，当依托现代医疗技术，在呼吸支持，稳定循环，抑制病毒等的同时，急从实从标论治，病缓后则补虚固本。奚教授予复方薤白胶囊豁痰开痹，热毒宁清热解毒，中药汤剂则重点清营凉血，泻肺化痰，方可祛实以安正；药味清中带透，不过用苦寒，以防困遏邪毒，肺气更闭，稍加益气护津之品，短短数剂，效果即显。因温热之邪，最易耗气伤阴，故热邪得清，疫毒渐退后，肺脾虚弱之象俱现。患者神萎乏力，思睡纳呆，咽干口黏，舌苔垢腻，中裂少津，脉细弦滑，辨证为湿浊内闭，气阴两伤，余毒未净，治以益气化痰，芳香祛浊，清热利湿。

现代医学强调重症患者的营养支持，要求摄入足量的热量和蛋白质，但对于纠正胃肠道功能障碍却缺乏较理想的手段方法。清·尤在泾言“谷入而胃不能散其精，则化而为痰，水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。脾虚胃滞，强食营养液体，尤如过食肥甘厚味之品，使湿热留滞三焦，气机氤氲不利，故见苔腻难化。奚教授效仿清·叶天士“分消上下之势”，重用辛温芳化、宣肺开郁、淡渗利湿之品，使湿热从小便而出，弥漫三焦之湿热自然分解，达到流动气机，清浊相分之目的。如此水湿得化，脾胃复健，方能吸收营养，而不助长痰湿。其后邪去症轻，腻苔渐化，津液渐生，但肺伤络损，气阴两亏，痰浊血瘀未完全清除，故及时转方补虚，予益气化痰，养阴润肺，活血祛瘀，扶正以善后。重症肺炎的救治主要依靠现代医学的器官功能监测与支持技术，如机械通气、血液滤过（CRRT）、体外膜氧合（ECMO）、人工营养、免疫支持和强力广谱抗生素等，但消耗资源多，住院时间长，医疗费用高。抗生素滥用、耐药菌滋生、院内反复感染、胃肠功能障碍、呼吸机气压伤和过量药物造成肝肾损伤等不良情况，在临床上屡见不鲜。通过此例中医治疗H7N9亚型禽流感病毒所致重症肺炎的临证实践，有理由相信救治重症肺炎时，依托现代医疗技术，中医充分参与，科学辨证，合理选方，规范用药，是完全可以提高临床疗效，达到稳定病情，缩短病程，改善预后的良好效果。

［1］American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America，Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，Ventilator-essociated for the healthcare-associatedpneumonia［J］.AmJRespirCritCare Med，2005，171（4）：388-416.

［2］郭琦，黎毅敏，钟南山，等.重症肺炎及感染性休克的集束治疗［J］.中华急诊医学杂志，2009，18（3）：286-292.

［3］Szyetter KJ，Gangappa S，Lu X，et al.Role of host cytokine responses in the pathogenesis of avian H5 N1 influenza viruses in mice［J］.J Virol，2007，81（6）：2736-2744.

［4］Salomon R，Hoffmann E，Webster RC.Inhibition of the cytokine response does not protect against lethal H5N1 influenza infection［J］.PNAS，2007，104（30）：12479-12481.

［5］奚肇庆.中医急诊的发展与前景［J］.中国中医急症，2008，17（4）：425-427.