中医辨治冠心病心绞痛70例疗效观察

司华锋 赵 铎

河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008

冠心病心绞痛属祖国医学胸痹心痛之范畴，临床表现多以胸骨后和心前区闷、痛、莫名不舒为其特点。发病机制多由冠状动脉狭窄或痉挛致心肌供血减少，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所致。其疼痛的程度较重，时限较长，较易发展为心肌梗死，且不易含服硝酸甘油缓解。笔者2009年5月至2011年11月运用中医辨证治疗自发性心绞痛70例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 70例均为我院住院病例，其中男41例，女29例;年龄40～76岁，平均62岁;病程0.5～3年，平均2年。诊断标准:①《中药新药治疗胸痹 (冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》，中医辨证分为气阴两虚，心阳不振，痰瘀闭阻、气滞血瘀、肝肾阴虚5型。冠心病心绞痛病程持续1个月以上，近期每周心绞痛发作至少2次。②心绞痛发作时心电图出现ST段或T波呈缺血性改变。③冠心病心肌梗死，心功能3级以上，妊娠及哺乳妇女以及未按规定用药者不纳入受试病例。其中，气阴两虚型17例(24.2%)、心阳不振型13例 (18.5%)、痰瘀闭阻型19例(27.1%)、气滞血瘀型11例 (15.7%)、肝肾阴虚型10例(14.2%)。临床表现有胸部闷疼、莫名不舒或向左肩背放射，体力劳动时多发作。

1.2 治疗方法 以桃红四物汤为基本方:桃仁10g，红花6g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄15g。根据中医辨证分型加减。

1.2.1 气阴两虚型 症见胸闷心痛，心悸气短，自汗盗汗，神疲乏力，大便干燥，小便色黄，舌尖红苔薄黄，脉沉细或细数。治以益气养阴，活血通络。基本方加五味子10g、太子参30g、麦冬15g、枣仁15g、远志10g、玉竹15g。

1.2.2 心阳不振型 症见胸闷弊气，阵发性心痛，气短乏力，面色苍白，畏寒肢冷，重者心痛彻背，舌淡、苔白或腻，脉弦滑或结代。治宜通阳散结，宽胸开痹为主。基本方去生地黄，加桂枝10g、干姜10g、制附子6g、薤白12g、木通6g。

1.2.3 痰瘀闭阻型 症见胸闷、胸痛、口粘腻不爽、肢困身懒，舌质暗或有瘀斑，苔白腻，脉沉滑。治以燥湿祛痰，活血止痛。基本方加苍术15g、厚朴12g、陈皮12g、丹参15g、白檀香9g、砂仁6g。

1.2.4 气滞血瘀型 症见胸闷，心胸刺痛，痛有定处，或痛彻肩膀，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。治以行气活血，通络止痛。基本方加柴胡12g、桔梗6g、醋香附9g、郁金9g、白芍15g、延胡索10g。

1.2.5 肝肾阴虚型 症见心前区刺痛、头目眩晕，心悸怔忡，五心烦热，少寝多梦，心烦易怒，腰膝酸软，盗汗口干，舌红绛少津，脉弦细数。治以滋补肝肾，育阴潜阳。基本方加女贞子15g、知母9g、黄柏9g、山萸肉15g、生龙骨15g、枸杞30g、麦冬15g、玄参15g。

以上各型用药均水煎服，1日1剂，分2次服用，4周为1个疗程，观察1个疗程统计疗效。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 参考1979年全国中西医结合防治冠心病会议制定的冠心病、心绞痛和心律失常疗效评定标准及全国冠心病普查预防座谈会纪要［1］。显效:心绞痛、憋气、胸闷等症状全部消失，可以从事正常工作及活动，心电图恢复正常或大致正常，心律失常消失，缺血性ST－T改变恢复正常;好转:心绞痛发作次数减少，疼痛程度减轻，不伴有胸闷、憋气等症状，心电图检查ST段下降治疗后回升0.05mv以上，但未正常的在主要导联倒置T波变浅 (达50%以上)或T波由平坦转为直立;无效:治疗前后无明显变化。

3.2 治疗结果 70例心绞痛患者经治疗后显效24例，占34.3%;好转41例，占58.6%;无效5例，占47.1。总有效率9.9%。

4 讨论

冠心病心绞痛的证候早在《内经》中即有记载，如《灵枢·五邪》曰:“邪在心，则病心痛”，《素问·藏气法时论》曰:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”等。《金匮要略》作了进一步阐述，并在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂，皆为治疗冠心病心绞痛的经典名方。后世医学家对本病的认识又有更深的发展，并对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等有了明确的鉴别，对心痛、真心痛的成因和辨证治疗有了进一步论述。

笔者认为，治疗冠心病心绞痛，应首辨虚实，详查标本，本病证属本虚标实，本虚分为心、肝、脾、肾四脏亏虚，标实为痰、瘀、气滞、血瘀、寒凝、湿阻之邪。肾为藏精之脏，内寓真阴真阳。五脏之阴，非此不能滋;五脏之阳，非比不能发。肾阳虚衰则心阳不振，鼓动无力而滞涩不通;肾阴不足则心阴失濡，脉道不利，久则营阴枯涸，浸淫心脉，伤及别络，胸痹之病蜂拥而起。脾主运化，有升清降浊之能。或烦劳过度，忧愁思虑，或饮食不节，嗜食肥甘厚味均可致脾失健运，不能化水谷精微为气血，反酿生痰浊，流溢于血脉之中，脉道不利。肝性调达，主疏泄，调理三焦气机和气血津液代谢。或情志不舒，或郁怒伤肝，皆致肝用失司，不能疏布气血津液，久则为痰为瘀，痰瘀互结滞于心脉。故临床上对本病兼见肝脾症状者，单从心治收效往往不著，改用心肝同治或调理心脾之剂，可获良效。

在辨证论治的前提下，结合辨病治疗及现代药物研究，宏观和微观相辅，不失为一种行之有效的诊疗方法。如常在辨证方药中加入丹参、川芎以改善冠脉循环;兼有高黏血证者加水蛭取其抗凝之效;血脂异常者酌入虎杖、苍术、山楂、首乌、草决明等味入方;血压偏高者，夏枯草、豨莶草、钩藤等降压之品辅之，不失为有效组合。

［1］中华人民共和国卫生部．中药新药治疗胸痹 (冠心病心绞痛)的临床研究指导原则［S］．第5版．北京:中国医药科技出版社，2002:68－73．