手术治疗复杂髋臼骨折临床分析

蔡东岭 曾 巧 陈晓峰 劳泽辉

广东省广州市番禺区中医院骨三科，广东 广州 511400

手术治疗复杂髋臼骨折临床分析

蔡东岭 曾 巧 陈晓峰 劳泽辉

广东省广州市番禺区中医院骨三科，广东 广州 511400

目的：探讨手术治疗32例复杂髋臼骨折的临床效果。方法：采用切开复位内固定术治疗复杂髋臼骨折32例中，Kocher－Langenbeck（K－L）入路15例，前方髂腹股沟入路6例，前后联合入路11例。均以重建钢板作内固定。结果：术后平均随访22个月，切口均一期愈合。骨折复位质量按照Matta标准，解剖复位17例，满意复位12例，不满意复位3例。依据改良的Merle d＇Aubigne－postel的评价标准，优15例，良10例，可5例，差2例，优良率为78.1%。术中出现坐骨神经损伤l例，术后出现创伤性关节炎8例，异位骨化3例，股骨头坏死2例，后期行全髋关节置换术1例。结论：术前明确复杂髋臼骨折的分型、选择正确的切口、注意复位顺序和方法、正确安置内固定材料为手术成功的关键。

髋臼骨折；复位；内固定

复杂髋臼骨折是一种高能量损伤。多为交通事故伤或高处坠落伤。其骨折类型复杂，手术治疗的入路多种，复位及固定困难，是创伤骨科面临的挑战。我院2006年1月至2012年1月手术治疗复杂髋臼骨折32例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 复杂髋臼骨折32例中男21例，女11例，年龄30～57岁，平均45岁。受伤原因：车祸伤19例，重物砸伤2例，高处坠落伤11例。均为闭合性损伤，其中合并坐骨神经损伤1例。股骨头后脱位或中心性脱位11例，腰椎骨折1例，合并脑、肺、腹腔脏器等多发伤5例。所有患者均行骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位等X线片及CT检查，明确髋臼骨折的分型。本组按照Letournel和Judet标准分型［1］：后柱伴后壁骨折7例，横形＋后壁骨折4例，T型骨折2例，前柱＋后半横形骨折5例，双柱骨折14例。伴股骨头后脱位4例，中心性脱位7例。

1.2 手术方法 7例后柱伴后壁骨折及4例横形＋后壁骨折选用后侧K－L人路，5例前柱＋后半横形骨折选用前侧髂腹沟入路，11例双柱骨折以及T型骨折2例采用联合入路。后侧入路均为侧卧位，前侧为平卧位，联合入路中均采用“漂浮”体位。术中复位采用各式专用髋臼复位器具协助。并经C臂X线机透视确认复位满意后应用骨盆重建钢板、螺钉固定。

1.3 术后处理 术后患肢置于屈髋屈膝位。无需下肢骨牵引或皮牵引。术后早期鼓励患者行患肢功能锻炼，或给予持续被动活动辅助锻炼，术后第2天拔除切口内放置的引流管，术后6周扶拐非负重行走锻炼，术后12周复查视X线片酌情完全负重。

1.4 疗效评价 骨折复位质量按照Matta标准［2］，根据改良的Merle d＇Aubigne－postel的评分标准评定疗效。

1.5 结果 本组随访6～60个月，平均随访22个月，采用Merle d＇Aubigne－postel标准进行临床评价，优15例，良10例，可5例，差2例，优良率为78.1%。本组切口均一期愈合，无血管损伤等并发症。采用K－L入路l例术后出现坐骨神经损伤症状，给予保守治疗2周后恢复。出现异位骨化（Brook I型）3例，创伤性关节炎8例，股骨头坏死2例，后期行全髋关节置换术1例。

2 讨论

2.1 术前准备 本组伴有股骨头脱位病例11例均一期给予复位，并牵引临时固定。25例脱位或骨折移位明显者，行股骨髁上或胫骨结节的骨牵引。病情平稳后及时行X线片及CT检查，以明确骨折分型、骨折块的移位及关节腔内碎骨的情况。三维CT重建，可以对骨折形态有一个直观的了解，对髋臼骨折会有更好的认识。

2.2 手术时机的选择 手术常选择在受伤后1～2周进行，因为此时患者基本情况稳定，骨折端出血明显减少，手术相对比较安全，复位难度相对较低。如骨折超过3周局部会出现大量骨痂，周围瘢痕组织增生，使骨折复位难度加大。本组病例均在伤后2周内行手术治疗。如伴有不能闭合复位的髋关节脱位、神经损害、合并重要血管损伤及开放损伤等情况，则有急诊手术的指征。

2.3 手术入路的选择 准确的手术人路不仅有利于骨折的复位、固定，使肢体功能得到最大限度的恢复，同时又尽可能地减少了手术并发症［3］。手术入路的选择取决于骨折的部位、形态及术者对局部解剖的熟悉程度。对于后柱伴后壁骨折及横形＋后壁骨折，可选择K－L入路显露骨折。对于前柱加后半横行骨折，横行骨折部分常移位很小，可选择髂腹股沟入路进行前柱固定，并以拉力螺钉通过骨盆缘固定后柱。当然，需注意避免螺钉进入髋臼窝内。而对于T行骨折、双柱骨折、前柱加后半横行骨折等，往往需要采用前后联合入路。术中采用“漂浮”体位，先从骨折相对严重的一侧进入。

2.4 复位的技巧 骨折复位的情况与术后的功能有密切的关系。笔者认为要达到术中满意复位，术前需要通过完备影像学资料，分析骨折类型，充分了解骨折的移位方向、骨折块大小及关节面的塌陷情况，才能完成术前计划，术中做到精确显露、规范操作及确定复位、固定的顺序。

后方K－L入路时注意保护坐骨神经；髂腹股沟入路需小心保护股血管、神经及股外侧皮神经等。术中患肢牵引可将仍与关节囊或软组织相连的碎骨片间接复位，有时需对抗牵引，否则较难实现牵引效果。如伴有骶髂关节脱位和移位骶骨骨折应先复位和固定，然后再复位髋臼骨折。对于髋臼后壁骨折伴有关节面塌陷时，可用股骨头作为模板，将关节面抬起，留下的空隙需要植入人工骨。掌握各种骨盆复位器械的正确使用也非常重要，有的情况下可以利用重建钢板施加压力帮助骨折复位。对于严重粉碎的髋臼骨折，复位从外周的骨折块开始，先固定于完好的骨盆上［4］，由外周向髋臼中心，依次复位骨折块。髋臼关节面破坏严重，无法解剖复位者，也应尽可能恢复髋臼的基本位置及形态，为以后行人工关节置换术创造条件。

复杂髋臼骨折虽然是严重的关节内损伤，但只要把握好手术时机、选择恰当的手术入路、对移位骨折进行准确的复位、积极预防并发症、术后早期的功能锻炼，即可获得较为满意的疗效。

［1］Letournel E.Acetabular fractures classification and management［J］.Clin Orthop，1980（151）：81.

［2］Giordano V，do Amaral NP.Pallottino A，et a1.Operative treatment of transverse acetabular fractures：is it really necessary to fix both columns？［J］Med sci，2009，6：192－199.

［3］张鹅，许硕贵，张春才.复杂髋臼骨折手术入路的设计及评估［J］.中华创伤骨科杂志，2006.8（12）：1172－1174.

［4］Ruedi TP，Murphy WM.AO principle of fracture management［M］.Swiss：AO Publishing，2002：292.

Clinical analysis on surgicalmanagement of complex fractures of acetabulum

CAIDongling，ZENG Qiao，CHEN Xiaofeng，LAO Zehui
（Department of Orthopedics，traditional Chinesemedicine hospital of Panyu，Guangzhou）

Objective：To investigate the efficacy of surgicalmanagement of 32 cases of complex fractures of acetabulum.Methods：A retrospective study was carried outwith 32 cases of complex fractures of acetabular（Letournel and Judet classification）.Surgical managementwas performed through Kocher－Langenbeck approach（15 cages），ilioinguinal approach（6 cases），combined anterior and posterior approach（11 cases）.Following satisfied reduction，the fractures were fixed with reconstructive plates.Results：Patients were evaluated with an average follow－up time of22months（6 to60months）.Concerning the results of reduction（Matta radiographic score），17 cages and 12 cases achieved anatomical and satisfied reduction respectively，and 3 got unsatisfied reduction.Functional evaluation（Merle d’Aubigne and Postel clinical evaluation）revealed that15 cases and 10 cases achieved excellent and good outcome respectively，and 5 and 2 got fair and poor results respectively.Complications included femoral head necrosis（2 cases），myositis ossificans（3 cases），osteoarthritis（8cases）.Conclusions：Classification for acetabular fractures，surgical timing，approach，fracture reduction and fixation are essential for the surgicalmanagement of complex fractures of acetabulum.

complex fracture of acetabulum；reduction；internal fixation

A

1007－8517（2013）02－0033－02

2012.11.16）