髓心减压植骨钽棒植入术治疗早期非创伤性股骨头坏死15例疗效观察

孙 楠 孙永强 李 纳 赵子龙 耿 端

1.河南中医学院，河南 郑州 450000;2.河南省中医院骨伤病诊疗中心，河南 郑州 450003

非创伤性股骨头坏死 (osteonecrosis of the femoralhead，ONFH)是临床常见的骨科疾病。其多发于中青年 (美国资料平均 38岁，我国中日友好医院资料平均 34.5岁)［2，3］，常见的治疗方法有对症保守治疗，髓芯钻孔减压术、钽棒植入术、带肌蒂骨瓣移植术、截骨术、人工髋关节置换术等。我科对2009年12月至2010年12月采用髓心减压植骨钽棒植入术治疗15例ONFH患者，经24个月随访的临床资料进行回顾性研究，旨在探讨多孔钽棒治疗早期ONFH的作用及近期临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：按照国际骨循环研究会 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)分类的ONFH病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。排除标准：心肺功能不全、Ⅵ期ONFH，现存感染患者。本组15例ONFH患者，男12例，女3例，29髋;年龄25～56岁，平均32.6岁。致病原因：酒精性8例，激素性5例，原因不明2例。单侧1例，双侧14例。左侧14髋，右侧15髋。根据1997年世界骨循环研究学会 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)骨坏死分期标准：Ⅰ期10例20髋，Ⅱ期4例7髋，Ⅲ期1例2髋。Harris评分为 (60.2±2.3) 分。

1.2 手术方法 患者均采取持续硬膜外麻醉，维持平卧位术肢内旋15～20°。大转子下股骨外侧纵行切口，长约4～7cm，暴露股骨近端外侧皮质，显露大转子，于大转子下约2cm、小粗隆稍上方与股骨外侧皮质的交点作为进针点，将进针点与坏死区中心连线确定导针的针道方向。钻入2.5mm导针，在“C”臂机辅助下，导针至股骨头坏死区关节软骨下5mm进行定位。导针应达到在股骨头的正位偏外上方位置，蛙式位于股骨颈中前方位置，避免导针穿透股骨头破坏关节面。顺导针方向依次用直径为8、9、10 mm空心钻钻入股骨头行髓内减压，到达股骨头软骨下骨，清理减压隧道，收集扩髓过程中产生的松质骨，如所收集骨松质较少或股骨头内囊性变区较大时适量取对侧髂骨骨松质或制备异体松质骨，刮匙刮除股骨头内坏死骨质及肉芽组织。顺导针插入测深器，确定隧道深度选取适宜长度钽棒 (美国Zimmer公司设计，孔隙直径平均为430μm、直径为10mm的圆柱形结构，长度70～130 mm，规格为长度5mm递增，尾端螺纹部分长25mm，直径为14mm)。将收集的自体松质骨或制备异体松质骨填入坏死区内，行打压植骨。攻丝，顺已成型的骨隧道植入所选取适宜长度的钽棒。在“C”型臂X线机引导下将钽棒植入减压孔内达到软骨下骨板，透视位置良好，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 术后绝对卧床3个月，嘱患者卧床行下肢功能锻炼，术后3个月拄拐患肢不负重行走，术后6个月根据临床及影像学检查结果决定是否弃拐行走。术后1周复查X线片，术后第3、6、9、12、24月复查X线片。

1.4 功能评价 采用髋关节Harris功能评分标准进行评分;90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分已下为差。Harris评分70分以上且随访期间为未接受其他手术治疗为临床有效。影像学疗效评价：根据ARCO分期，影像学上分期进展为临床无效。

2 结果

手术时间28～56min，平均34min，出血60～150ml，平均80ml，住院时间7～14d，平均11d。切口均一期愈合，无感染发生。15例均获随访，时间为24个月。随访期内无内植物松动、断裂等不良事件。Harris评分为 (88.2±7.1)分，优9例，良4例，一般1例，优良率86.7%。X线片复查ARCO分期未进展。

3 讨论

金属钽以其良好的生物相容性已在许多医学领域得以应用。钽棒治疗ONFH已在国内广泛开展，本科是在国内最早开展此项技术的单位之一。治疗ONFH一般有三种选择：①保守治疗;②保髋手术治疗;③人工髋关节置换。由于保守治疗其治疗效果不确定，有效率存在很大的可变性，所以一般作为辅助治疗。髋关节置换技术、假体设计较为成熟，髋关节置换治疗ONFH可以取得立竿见影的疗效，且治疗效满意，但是受到假体使用寿命的限制及患者对关节置换术的接受程度有限，特别是年轻患者可能将面对二次翻修甚至是多次翻修加之对于手术接受程度有限，因此，对于早期ONFH不能接受关节置换术的患者，保髋手术成为其理想的选择。国外多年前就开始使用多孔钽棒治疗早期ONFH，多孔钽棒是具有独特的物理和机械特点的生物材料，它具有高体积孔隙率 (75%～80%)和完全相通的孔隙，允许可靠和快速的骨生长;据测定皮质骨杨氏模量为 16.8Gpa，松质骨为 840Mpa，泊松比均为 0.3。股骨头正常杨氏模量13.8Gpa，死骨杨氏模量0.052Gpa，钽金属的杨氏模量3.0Gpa，植入松质骨的杨氏模量为700Mpa，泊松比 0.2［4］，可见钽棒的弹性模量和骨相近，可降低应力遮挡。因此钽棒治疗早期ONFH是理想选择，并且近期疗效较好。软骨下骨结构的完整性决定了股骨头是否塌陷，钽棒的植入为软骨下骨提供了力学支撑，延缓了股骨头塌陷时间使保髋治疗能够取得良好的疗效。髓心减压术治疗早期ONFH疗效已得到充分肯定，已广泛使用，其理论依据是骨内压增高理论，同时有研究证明，髓芯钻孔减压术可以刺激减压钉道周围的微血管形成，增强坏死骨的爬行替代作用，通过髓心减压刺激减压隧道内的血管生长促进坏死骨的爬行替代，使股骨头坏死区得到减压，骨坏死区得以修复。植骨术在治疗ONFH时可提供骨诱导作用，钽棒植入又提供了骨传导作用，因此髓心减压植骨钽棒植入术作为保髋手术的一种为早期ONFH患者提供了一种良好的治疗方法。尤其适合早期ONFH青年患者，可有效防止、延缓股骨头塌陷，推迟髋关节置换。

［1］ MontMA，Jones LC，Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：ten years later.J Bone JointSurgAm，2006，88(5)：1117-1132.

［2］李子荣.股骨头坏死的早期诊断治疗及合理治疗［J/CD］.中华关节外科杂志：电子版，2008，2(1)：1-3.

［3］张怡元，冯尔宥，林飞太等.生物骨科材料与临床研究［J］.以三维有限元分析多孔钽块植入治疗股骨头缺血性坏死的生物力学改变，2012，2(1)：4-7.

［4］张颖，刘又文.中医临床研究［J］.AVN钽棒治疗股骨头坏死骨瓣植入术后轻度塌陷，2010，2(24)：62-63.