腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）

中华医学会外科学分会肝脏学组

腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）

中华医学会外科学分会肝脏学组

腹腔镜 肝切除术 专家共识 操作指南

通信作者：陈孝平 chenxp@medmail.com.cn

微创是当今外科学发展追求的理念。腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势。自1991年美国妇产科Reich教授首次报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术［1］以来，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用日渐广泛［2-3］。2009年，Kevin等［4］统计文献报道的2 804例腹腔镜肝切除手术，包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除，甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取［5］。目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多［6-10］，但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶的局部切除。为推进腹腔镜肝切除的开展，2012年12月，中华医学会外科学分会肝脏学组组织全国60位肝脏外科专家齐聚武汉，结合2008年Louisville宣言［11］和国内的经验［12］，共同讨论形成“腹腔镜肝切除术专家共识”。希望此“共识”能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术的外科医生有一定的指导作用和参考价值。

1 腹腔镜肝切除术的类型

全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术。

手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。

腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。

上述3种肝切除术均可在机器人辅助下完成，机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清晰，机械臂和机械腕可以进行精细操作。但是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及。

2 腹腔镜肝切除术的手术方式

非解剖性肝切除术：指肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于2、3、4b、5、6段的病灶，以及部分病变比较表浅的7、8、4a段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。

解剖性肝切除术：指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除（4、5、8段）以及供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。

3 腹腔镜肝切除术手术适应症和禁忌症

适应症：良性疾病包括有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或直径超过10cm的肝囊肿，肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。

禁忌症：除与开腹肝切除禁忌症相同外，还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧邻或直接侵犯大血管者；病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。

4 术前准备与麻醉方式

患者一般状况的评估：无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症。肝功能Child分级在B级以上，吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。

局部病灶的评估：分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料，了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。

麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

5 手术设备与器械

设备：高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。

应用术中超声，能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外，腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。

一般器械：气腹针、5～12 mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。

特殊器械：主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器（Endo-stapler）、超声刀、CUSA、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。

6 术中体位、气腹压力、操作孔选取

一般采取仰卧位和头高足低位。CO2气腹压力建议维持在12～14 mmHg（小儿建议为9～10 mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分开，术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔位置依待切除的肝脏病灶所处位置而定，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于手术操作。

7 术中入肝及出肝血流的处理

肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除体积小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流（参见腹腔镜肝切除手术操作指南）。

8 中转开腹的指征

行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹进行手术。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2)：956-958.

2 Bryant R,Laurent A,Tayar C,et al.Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice：the Henri Mondor Hospital experience[J].Ann Surg,2009,250(1)：103-111.

3 Ishizawa T,Gumbs AA,Kokudo N,et al.Laparoscopic segmentectomy of the liver：from segment I to VIII[J].Annals of surgery,2012,256(6)：959-964.

4 Nquyen KT,Gamblin TC,Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2804 patients[J].Annals of surgery,2009,250(5)：831-841.

5 Cherqui D,Soubrane O,Husson E,et al.Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children[J].Lancet,2002,359(9304)：368-370.

6 肖震宇,陈孝平,黄志勇,等.腹腔镜下应用新型微波刀切除肝癌20例报告[J].中国微创外科杂志,2005,(11)：880-881.

7 刘 荣,黄志强,周宁新,等.腹腔镜肝切除术的手术入路探讨[J].中华医学杂志,2004,84(3)：219.

8 蔡秀军,王先法,李立波,等.腹腔镜肝脏切除术六例报告[J].中华外科杂志,2001,39(3)：202.

9 周伟平,孙志宏,吴孟超,等.腹腔镜肝脏肿瘤切除术三例报告[J].肝胆胰外科杂志,1994,6(1)：3-5.

10李朝龙,邹衍泰,于晓园,等.腹腔镜肝肿瘤切除[J].现代临床普通外科,1996,1(1)：29.

11 Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery：The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,250(5)：825-830.

12中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜肝脏切除手术操作指南[J].中国实用外科杂志,2010,30(8)：669-671.

附件

腹腔镜肝切除手术操作指南

1 腹腔镜下切肝技术及肝断面处理

腔镜下切肝必需利用各种断肝器械，每种器械都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练程度灵活选用。目前使用最为普遍的为超声刀。首先确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅入深离断肝实质。由于距肝表面1 cm的范围内肝实质内无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。对于直径3 mm以下的脉管可以直接凝固切断，大于3 mm的肝内管道，为安全起见，应用钛夹或生物夹夹闭后予以切断。而大于7 mm的血管、胆管或肝蒂，则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。为安全起见，处理大的脉管和肝蒂建议使用切割闭合器。

肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血，细小血管、胆管可用电凝封闭。经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血；如管道直径＞3 mm，需用钛夹妥善夹闭。断面处理完后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再使用止血材料。一般肝断面下需放置1～2根橡皮引流管。

2 腹腔镜局部肝切除术

手术步骤：1）游离肝脏：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病灶位于肝脏第6段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带。2）离断肝实质：距病灶边缘1～2 cm标出肝切除线，由前向后，由浅入深采用超声刀等断肝器械离断肝实质，遇直径＞3 mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。3）肝断面处理：肝断面彻底止血，渗血可氩气刀或双极电凝止血，活动性出血宜采用3/0～4/0无损伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔引流管。4）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取出。

3 腹腔镜肝左外叶切除术

手术步骤：1）用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带，左三角韧带内有较大血管者，需先于近膈肌侧上钛夹后再离断。2）于肝圆韧带及镰状韧带左侧1 cm处肝缘开始，用超声刀离断肝实质，由浅入深，由前向后进行。遇直径＞3 mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断。3）分离肝实质接近2、3段Glisson鞘时，只需将其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切割闭合器夹闭即可。4）继续向肝实质深部分离，至接近肝左静脉时，沿肝脏膈面切开肝实质约1～2 cm，采用血管切割闭合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全切除。5）将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物袋装好从脐孔拉出，若标本太大可适当延长脐孔或经耻骨上小切口取出标本。仅肝脏病变为良性时，才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。6）冲洗断面，确认无明显出血或胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，于肝断面下放置橡胶引流管一根自原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。

4 腹腔镜左半肝切除术

手术步骤：1）首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周围韧带，游离肝左叶。2）解剖第一肝门，解剖出肝动脉、门静脉左侧分支，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离左肝管后夹闭。3）解剖第二肝门，分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎，控制出肝血流。如果左肝静脉游离困难，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再处理。4）沿左半肝缺血线左侧1 cm标记肝切除线。沿肝脏膈面切开肝实质约1 cm，在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质，当肝内管道直径大于3 mm者，切断前需用钛夹夹闭，以防出血、胆漏。肝实质离断至第二肝门时采用血管切割闭合器离断肝左静脉。5）肝断面细小血管、胆管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等方式止血；直径＞2 mm的管道，需用钛夹妥善夹闭后处理。6）切下来肝组织标本用一次性取物袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开小切口取出。7）断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流管。

5 腹腔镜右半肝切除术

手术步骤：

1）游离肝脏：右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整个右肝完全游离，有时为方便旋转，还需要切断腔静脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿损伤粘连的结肠和十二指肠，勿损伤右肾上腺。

2）解剖第一肝门：先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。从肝外切开Glisson鞘，解剖出右肝管夹闭后切断，显露右门静脉，如果较粗可用直线切割闭合器切断，最后处理后下方的肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用于肝门的阻断。

3）解剖第二肝门：多采用肝下途径分离下腔静脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝静脉。肝右静脉的切断：a.肝外分离与切断：自腔静脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上方分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引带后可用直线切割闭合器切断。b.肝外分离预阻断，肝内切断：在肝外稍加分离，而不要求分离出右肝静脉主干，然后用钛夹做临时阻断，最后在肝内用直线切割闭合器切断，这种方法相对比较安全。

4）离断肝实质：根据以下方法确定肝脏中线：（1）根据肝脏表面的标志，以胆囊窝中部和腔静脉连线为中线；（2）根据门静脉支配的范围，即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中线；（3）腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。沿肝脏中线右侧1 cm用多种断肝器械离断肝实质，遇直径＞3 mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游离的肝静脉主要分支的离断可采用血管切割闭合器完成。为了减少肝脏断面的出血，可采用低中心静脉压技术（LCVP）。

5）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切口取出，切口长度一般不超过肝脏直径的1/2。亦有从下腹部另作横切口取出，因切口隐藏在横行的腹纹中，具有较好的美容效果。

6）肝断面处理：创面的活动性出血和胆漏可以钳夹或缝合，渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血，肝断面覆盖止血材料，放置腹腔引流管。

6 腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石

手术步骤：

1）游离肝脏：左肝外叶/左半肝切除时，一般先离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，左冠状韧带、左三角韧带也可断肝后再处理。右肝后叶/右半肝切除时，一般先切断右三角韧带，由下向上离断右冠状韧带至第二肝门右侧；前入路切除时则断肝后处理韧带。

2）第一肝门解剖：半肝切除时，肝门组织结构层次清晰，可行肝门解剖，施行半肝入肝血流阻断；若局部炎症而致组织结构层次丧失，不主张强行解剖，以免损伤门静脉左/右支造成难以控制的大出血，如有必要可行间断Pringle阻断。右肝后叶/左肝外叶切除不主张施行半肝入肝血流阻断和选择性肝段血流阻断，以免造成意外损伤；如有必要控制入肝血流，可预置阻断带行间断性Pringle阻断。

3）第二肝门解剖：第二肝门解剖有一定风险，需慎重操作。切肝前不必强求去解剖分离肝左、肝右静脉，以免造成肝左、肝右静脉、腔静脉的损伤导致凶险性出血，甚至气栓的发生。

4）第三肝门处理：在右半肝切除时，第三肝门肝短静脉需逐支施夹后切断，避免撕裂而导致腔静脉损伤。前入路肝切除时，在腔静脉前离断肝实质后，再处理第三肝门肝短静脉仍须慎重。

5）离断肝实质：术者熟练应用断肝工具断肝。在半肝切除时，应在离缺血线0.5～1 cm处作肝切除线，不必强求显露肝中静脉主干，以免肝中静脉损伤。断肝操作时切忌大块组织钳夹切割，宜少量、精细解剖，尽可能有预见性处理管状结构，避免出血再处理。遇到静脉分支出血试夹难以奏效时，应沉着应对，压迫控制出血、果断缝合止血，切忌在血海中反复钳夹！仍无法控制出血时，应该及时中转行开腹手术。在处理肝蒂时，尽可能分离血管和胆管分别处理之，若应用Endo-GIA（篮订或白订）处理肝蒂，务必确定施夹处无结石存在，难以判断时应使用术中腹腔镜B超确定，以免盲目施夹切割造成闭合不牢和结石残留。一般肝断面扩张胆管宜敞开，以便断肝后经此胆管清除残石和与肝门胆管会合。由下向上、由浅至深解剖至肝静脉时，不必强求裸露肝静脉主干，可应用Endo-GIA白订切割闭合处理。马库氏韧带富含血管，宜分次施夹夹闭后切断或Endo-GIA白订切割闭合。特别强调在施行保留I段（尾状叶）的左半肝切除时，为避免损伤I段胆管，宜保留足够长的左肝管，切忌在起始部离断左肝管。

6）清除结石：病灶肝切除后，残留肝胆管仍可能残余结石，以取石钳、胆道镜、导尿管冲洗等方法分别经肝门肝管和肝断面敞开之扩张胆管取石。右肝后叶切除后，残留胆管结石有时由于角度受限取石困难，必要时可手辅助取石。

7）肝断面处理：肝断面彻底止血，渗血可氩气刀或双极电凝止血，活动性出血宜采用3/0～4/0无损伤缝线缝合止血。氩气刀不宜应用于活动性肝静脉出血，以免氩气气栓发生。确定胆管无结石残留，断面胆管间断或连续3/0～4/0可吸收缝线关闭。

8）胆管引流：肝胆管结石手术一般主张常规胆道引流，对预防肝断面胆管胆漏有一定作用，也为术后胆道残石预留处理通道。

9）腹腔引流：反复确定无活动性出血、胆漏，腹腔冲洗后放置腹腔引流管。

主要执笔者（以姓氏笔划为序）：尹新民 朱鹏 张万广张伟 张志伟 张磊 陈义发 陈孝平 梁宾勇 黄志勇董汉华

参加“腹腔镜肝切除术专家共识会”专家名单

（以姓氏笔划为序）

万仁华 南昌大学附属第一医院

万赤丹 华中科技大学附属协和医院

马金良 安徽省立医院

尹新民 湖南省人民医院

毛一雷 北京协和医院

王 鲁 上海复旦大学中山医院

王西墨 天津市人民医院

刘 荣 北京301医院

刘连新 哈尔滨医科大学附属第一医院

刘景丰 福建医科大学附属第一医院

吕云福 海南省人民医院

朱 鹏 华中科技大学附属同济医院

江 斌 十堰太和医院

邢宝才 北京医科大学肿瘤医院

余小舫 深圳人民医院

吴 泓 四川大学华西医院

吴力群 青岛大学附属医院

吴问汉 北京大学第一医院外科

吴健雄 中国医学科学院肿瘤医院

宋天强 天津大学附属肿瘤医院

应敏刚 福建省肿瘤医院

张 伟 四川遂宁市中心医院

张万广 华中科技大学附属同济医院

张必翔 华中科技大学附属同济医院

张志伟 华中科技大学附属同济医院

李 杰 山东省千佛山医院

李 波 四川大学华西医院

李 勇 南昌大学附属第一医院

李 靖 第三军医大学新桥医院

李建伟 第三军医大学西南医院

李常海 华中科技大学附属同济医院

李富宇 四川大学华西医院

李德宇 河南省人民医院

闵 军 广州中山医科大学附属孙逸仙纪念医院

陈亚进 广州中山医科大学附属孙逸仙纪念医院

陈孝平 华中科技大学附属同济医院

陈焕伟 佛山市第一人民医院

周 东 福建省肿瘤医院

周开伦 海南省人民医院

范正军 郑州大学第一附属医院

郑树国 第三军医大学西南医院

金 钢 上海长海医院

赵永福 郑州大学第一附属医院

唐 哲 郑州大学第一附属医院

夏 强 上海仁济医院

徐小平 广州珠江医院

殷晓煜 中山大学附属第一医院

钱建民 复旦大学附属华山医院器官移植科肝脏移植中心

高振明 大连医科大学附属第二医院

黄 平 重庆医科大学附属第一医院

彭吉润 北京大学人民医院普外科

彭宝岗 中山大学附属第一医院肝胆外科

曾 勇 四川大学华西医院

曾永毅 福建医科大学附属第一医院

蒋 波 湖南省人民医院

窦科峰 第四军医大学附属西京医院

鲍世韵 深圳人民医院

蔡小勇 广西医科大学第一附属医院

蔡秀军 浙江邵逸夫医院

戴朝六 中国医科大学附属盛京医院

10.3969/j.issn.1000-8179.2013.06.001

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院外科（武汉市430030）