低血糖脑病3例报告

牟小华 万德坤 王洪海 钟 池

潍坊市脑科医院,山东潍坊 261000

脑细胞所需要的能量几乎完全来自血液中的葡萄糖，血糖下降至2.8~3.0 mmol/L时，胰岛素分泌受到抑制，升糖激素分泌增加，出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5~2.8mmol/L，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓[1]。严重的低血糖(男性<2.78 mmol/L，女性<2.5 mmol/L，婴儿和儿童<2.22 mmol/L)可导致中枢神经功能失常，出现意识障碍、精神行为异常、癫痫发作及局灶性损害体征等，称为低血糖脑病[2]。为探讨低血糖脑病的临床特点、诊疗经过及其与急性脑血管病的鉴别，该研究分析该院收治的低血糖脑病患者3例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例一：女性，65岁，农民。患者因“头晕1月余，意识不清8 d”入院。患者10 d前因 “头晕1月余”就诊于当地医院，测血糖15.6 mmol/L，给予口服“二甲双胍、消渴丸”降糖等治疗。当天夜间及次日均出现饥饿及心悸感，进食后好转，未在意，继续服用降糖药。第3天清晨被家属发现意识不清，呼之不应，无恶心、呕吐。急就诊于当地医院，行颅脑MRI排除脑血管病，查血糖2.6 mmol/L,诊断为低血糖脑病，给予静脉注射葡萄糖等治疗后，血糖恢复正常，但患者仍持续昏迷，并伴有发作性抽搐。为求进一步诊疗，转入该院。入院查体：浅昏迷，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双上肢肌张力高，双侧病理征未引出，余神经系统查体不合作，双肺呼吸音低。入院诊断为低血糖脑病，糜烂性胃炎，腰椎间盘突出，入院后给予鼻饲，改善营养，补充B族维生素及对症支持等治疗。经治疗后患者意识好转，可少量进食，可在他人搀扶下坐起。出院1月后患者复诊，可在家人搀扶下走路。

病例二：女性，77岁，农民。患者因发作性意识不清1个月，加重10 h入院。患者于1月前无明显原因及诱因出现意识不清，呼之不应，有时伴有胡言乱语，常于晚饭前发作。入院前10 h再次出现类似症状，伴有小便失禁，症状持续不缓解。患者既往糖尿病史6年。入院查体：浅昏迷，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射存在，四肢肌张力可，疼痛刺激肢体活动可，双下肢巴氏征阳性。入院后查末梢血糖测不出，急查静脉血糖0.66 mmol/L。入院诊断为低血糖脑病，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，冠心病，心脏起搏器植入术后。给予50%葡萄糖溶液40 mL静脉推注，10%葡萄糖溶液250 mL静脉滴入。15 min后再次查末梢血糖5.6 mmol/L，继续葡萄糖滴入。1 h后复查血糖9.9 mmol/L。2 h后患者苏醒，继续给予葡萄糖滴入，并给予维生素B1100 mg肌注及对症支持等治疗，维持患者血糖及电解质平衡。患者7 d后出院。

病例三：男性，75岁，农民。患者因“意识障碍、右侧肢体活动不利36 h”入院。患者于凌晨5点被家人发现俯卧于床，呼之不应，双眼向左侧凝视，口鼻及地面有呕吐物。患者全身冰冷，右上肢屈曲，右下肢瘫软。急就诊于当地医院，急查血糖及颅脑CT均未见明显异常。给予“高渗糖、阿昔洛韦、奥美拉唑、甘露醇、头孢美唑、地塞米松”等治疗，患者病情稍好转。给予患者疼痛刺激时，右侧肢体活动较左侧差，行颅脑MRI检查未见新病灶。腰椎穿刺时压力正常，细胞数稍高（具体不详）。住院期间患者出现发热，体温38℃左右，并伴有咳嗽、咳痰。为求进一步诊疗，转入该院。查体：浅昏迷，语言不合作，查体不合作，疼痛刺激时右侧肢体活动较左侧差，四肢腱反射减低，右侧巴氏征（±），左侧巴氏征（+）。患者入院后给予鼻饲，改善营养，补充B族维生素及对症支持等治疗，患者意识好转，但有时烦躁明显，伴有精神症状，有攻击行为，给予镇静药物治疗后，患者烦躁减轻，病情好转出院。

2 结果

从以上3例患者可以看出，低血糖脑病好发于老年糖尿病患者，且患者都服用降糖药，并且不能很好的监测血糖。在患者进食不足、发热、感染时，不能及时调整降糖药物剂量，容易诱发低血糖脑病。当疾病发生时，及时补充葡萄糖可迅速缓解症状，有效减少低血糖脑病的致残、致死率。

3 讨论

随着人们生活水平的提高及人口老龄化的加剧，糖尿病及脑血管病的发病率均有所增加。低血糖脑病的临床表现与脑血管病类似，给疾病的诊断带来一定的困难，极易导致误诊[3，7]，所以必须提高对低血糖脑病的认识。尤其对于糖尿病患者，更应提高重视[6]。病例三的患者曾于当地医院被误诊为脑炎，患者首次查血糖在正常范围内，考虑与患者应激导致血糖升高有关；患者被家属发现时已导致不可逆性脑损害。病例二的患者长期口服降糖药物，且未规律监测血糖，多次发生低血糖症状，家人及患者都未给予足够重视。低血糖脑病常发生于使用磺脲类降糖药的患者[5]，例如病例一的患者首次发现血糖高，同时口服“二甲双胍、消渴丸（含格列本脲）”治疗，并且没有监测血糖，出现低血糖症状后也未采取相应措施，这些都是患者发病的原因。3例病例均有各自的发病特点，对今后的临床诊疗工作有重要的指导意义。研究认为：①仔细询问病史及用药情况、及时检查末梢血糖对疾病的诊断有极大的帮助，早期诊断明确能明显改善患者预后[3]；②在日常生活中应定期监测血糖水平，合理调整饮食及降糖药物，正确使用各种降糖药。③加强糖尿病教育，使患者及家属熟悉各种降糖药的特点及低血糖症的临床表现，在进食量减少或消耗增加时，调整降糖药的剂量，以避免或及时发现低血糖反应，避免患者脑损害，提高患者生活质量[4]。同时，有研究表明，对于低血糖脑病患者，在给予补糖的同时，给予丙酮酸盐治疗能促进患者恢复[5]。

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