应用芍药甘草汤治疗阿托伐他汀致横纹肌溶解1例体会

李玉峰

（北京中医药大学东直门医院心血管科，北京 100700）

应用芍药甘草汤治疗阿托伐他汀致横纹肌溶解1例体会

李玉峰

（北京中医药大学东直门医院心血管科，北京 100700）

横纹肌溶解症是他汀类药物最严重的不良反应，可诱发急性肾功能衰竭及多脏功能衰竭，严重者可导致死亡。近期收治1例阿托伐他汀致横纹肌溶解症，在常规治疗基础上，结合中药芍药甘草汤加味治疗，取得良好效果，现报道如下并探讨治疗体会。

横纹肌溶解症；阿托伐他汀；芍药甘草汤；治疗体会

他汀类药物因具有广泛的抗炎、抗氧化、稳定斑块及改善细胞内皮功能等调脂以外作用，目前已被广泛地用于心血管疾病的一、二级预防。但此类药物引起的不良反应同样不容忽视，常见不良事件包括便秘、胃肠道不适、转氨酶水平升高等，但更严重的不良反应为肌毒性。现将我院收治的一例阿托伐他汀致横纹肌溶解伴肝肾功能损害报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性，81岁，主因“双下肢疼痛逐渐加重20d，不能行走10d”于2013年7月19日入院。患者3个月前因非ST抬高型心肌梗死行冠状动脉造影术，结果示左主干加三支病变，建议患者行冠状动脉搭桥术，患者及家属拒绝后行内科保守治疗，给予双重抗血小板、抗凝、降脂、稳定斑块、降压、降糖等治疗后症状缓解出院，出院后规律服用阿司匹林肠溶片100mg Qd、氯吡格雷75mg Qd、阿托伐他汀钙片20mg Qn、单硝酸异山梨酯片20mg Bid、酒石酸美托洛尔片25mg Bid等治疗，患者心脏情况基本稳定。患者于20d前无明显诱因出现双下肢肌肉酸痛，大腿较明显，呈渐进性加重，活动后明显，休息后略缓解，近10d疼痛明显并影响下地行走。

既往高血压病史20余年，血压控制在130～150/60～70mmHg，糖尿病病史20年，规律皮下注射胰岛素治疗血糖控制不理想，脑梗死病史7年，遗留言语欠流利、偶有饮水呛咳。否认近期过度劳累及外伤史，否认烟酒嗜好，否认过敏史，个人史及家族史无异常。入院后查体：体温36℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压140/60mmHg。体型中等，神清，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，心率68次/min，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝肋下未触及，肝区无压痛，双肾区无叩击痛，双侧下肢活动受限，不能站立，皮色、皮温正常，双侧大腿肌肉及双侧腓肠肌压痛（+），双下肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双下肢轻度可凹性水肿，双侧跟腱反射正常。实验室及辅助检查：尿常规示尿呈褐色，肌红蛋白（+），尿蛋白（2+），管型1.53/μL（正常1～1.3）。肌酸激酶12033.3IU/L（本院正常值24～210IU/L），CK-MB 205.1 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）839IU/L，心肌肌钙蛋白I 0.117ng/mL，肌红蛋白＞4047.0ng/mL，血清肌酐180μmol/L，血尿素氮23.46mmol/L，尿酸391uμmol/L，ALT 144mmol/L，AST 492mmo/L，血钠135.2 mmol/L，血钾5.68mmol/L，血红蛋白10.1g/dL。入院5h后复查心肌酶：肌酸激酶16352 IU/L（本院正常值24～210IU/L），CK-MB 299.6 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）813IU/L，ALT 145 mmol/L，AST 490mmo/L，B型钠尿肽245pg/mL。心电图（入院时）：窦性心律，T波改变。

1.2 诊疗经过

本例患者在服用阿托伐他汀2个月后出现明显肌痛、不能下地行走，CK升高近80倍，伴CK-MB、MYO明显升高，同时出现肝肾功能损伤、尿液管型，而心电图不支持心肌梗死，考虑为阿托伐他汀引起的横纹肌溶解症、肝肾损害。立即停用阿托伐他汀，予保肝、补液、利尿、碳酸氢钠碱化尿液等对症治疗，同时结合中药芍药甘草汤加味治疗。

1.3 复查生化

7月24日：肌酸激酶4787.1IU/L，CK-MB 47.91 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）546 IU/L，心肌肌钙蛋白I 0.246ng/mL，肌红蛋白3928.9ng/mL，血清肌酐212.6μmol/L，血尿素氮21.41mmol/L，尿酸522.0μmol/L，ALT 165mmol/L，AST 186.6mmo/L，血钠140.4mmol/L，血钾3.70mmol/L。患者下肢疼痛症状明显减轻，但仍不能行走。

7月26日：肌酸激酶1875.2 IU/L，CK-MB 26.66 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）448.5 IU/L，血清肌酐233.4μmol/L，血尿素氮23.28mmol/L，尿酸566.5μmol/L，ALT 115.2mmol/L，AST 98.4mmo/L。患者下肢疼痛症状较前减轻，自己感觉下肢力量恢复，活动较前灵活，但仍不能行走。

7月31日：肌酸激酶180.9 IU/L，CK-MB 18.22 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）344.5 IU/L，血清肌酐158.3μmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，尿酸435.1μmol/L，ALT 50.7mmol/L，AST 40.8 mmo/L。尿液：管型0/uL。腿痛基本缓解，能正常做屈伸活动及下地步行。患者住院14d好转出院。

2 讨 论

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，其导致肌病发生率为1%～7%，风险随着年龄的增加而增加。他汀类药物引起的肌损害可表现为肌痛、肌炎，也可进展为少见但致命的横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RML）[1]。①较轻的肌痛：表现为肌肉组织疼痛或无力，不伴随cK增高；②肌炎：表现为肌肉症状，同时伴随CK增高；③RML：为肌病最严重的类型，有肌肉症状并伴随CK显著增高（超过正常上限10倍），常出现尿色变深及肌红蛋白尿，部分或者可引起急性肾衰竭[2]、电解质紊乱等一系列并发症，有时病情凶险，预后差。RML的诊断依据[3]有：①有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；②血清肌酸磷酸激酶升高超过正常值上限10倍；③肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；④肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎性反应）检查。符合①②③条即可确定诊断，④有助于鉴别诊断。

本例患者服用阿托伐他汀3个月后出现肌痛、CK升高10倍以上，并有CK-MB，MY0的明显升高，尿液管型、肝肾功能损伤等，符合RML的诊断。虽然患者就诊较晚，但经及时诊治，肝肾功能恢复正常，尿液管型消失，转危为安。本病关键在于及时发现、及时停药以及合适的对症治疗。另外需注意的是：①高龄、合并高血压病、糖尿病、脑梗死等患者为高危人群，应用他汀类药物治疗时需严密监测肌酶变化[4]。②合理用药，他汀类药物尽量避免大剂量应用以及尽量不与影响细胞色素P450酶系的药物合用[5]。③应用他汀类药物时，应嘱患者随时注意其肌痛、肌无力、乏力等症状。对长期服用这些药物的患者应定期监测血清CK，同时医师还要注意药物相互作用及患者是否患有其他肌病。一经发现有RML症状或血清CK明显升高应及时停药并可给予治疗。

笔者从本病例治疗中发现，结合中药治疗可明显改善患者肌肉酸痛症状。肌病多表现为肌肉酸痛、乏力，认为本病病位在筋脉肌肉，病因为外来毒邪，毒邪损伤肝脾，耗伤气血津液，引起气血津液不足，血脉不利，致筋脉肌肉失养，不荣而痛。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》：“肝者……其充在筋”。肝血充盈方使筋脉得到充分濡养，以维持正常的生理功能；若肝血亏损，则血不养筋，筋脉失于濡养则表现为肢体疼痛，屈伸不利等。《素问·痿论》：“脾主身之肌肉。”《素问·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主运化、主肌肉四肢，人体的肌肉需依赖脾胃的营养才能发达丰满、力量充足。针对上述病机，笔者从肝脾论治、调理气血入手，采用芍药甘草汤加味以酸甘化阴、益气养血、柔肝和脾，以缓急止痛，患者服两剂后该例患者肌肉酸痛、拘急不能屈伸明显缓解。

芍药甘草汤是源于《伤寒论·太阳篇》的一首名方，乃仲景为伤寒误汗亡阳、阳复后脚挛急之证而设。本方精简不繁，却具有酸甘合化阴之妙，方中白芍养血敛阴、柔肝止痛为君药，可和太阴之液，甘草益气补中、缓急止痛为臣药，可生阳明之津。二药合用有酸甘化阴，柔肝和脾，滋阴养血，养阴柔筋，舒筋止痛之功。有缓解筋脉拘急之功，善于治疗血脉不利所致的拘急疼痛。《朱氏集验方》称之为“去杖汤”，主治脚弱无力，行步艰难。在临床中广泛应用于治疗“足挛急，不得伸”，善治肌肉痉挛，如腓肠肌痉挛、腹肌痉挛等。在本病例中，借用芍药甘草汤酸甘合而化阴，柔肝和脾之功，用以治疗横纹肌溶解，对于改善症状起到良好效果，可供临床借鉴，并有待进一步研究。

[1] Fallah A,Deep M,Smallwood D.Hughes P Life-threatening rhabdomyolysis following the interaction of two commonly prescribed medications[J].Australas Med J,2013,6(3):112-114.

[2] Ram R,Swarnalatha G,Ramesh V,et al.Rhabdomyolysis induced acute renal failure secondary to statins[J].Indian J Nephrol,2013,23(3):211-213.

[3] 高伟波,朱继红.横纹肌溶解症的诊治策略[J].疑难病杂志,2011, 10(1):77-79.

[4] 王慧媛,赵志刚,陈晓红.药源性横纹肌溶解综合征回顾性分析[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(4):373-376.

[5] Goh IX,How CH,Tavintharan S.Cytochrome P450 drug interactions with statin therapy[J].Singapore Med J,2013,54(3):131-135.

R685.5

B

1671-8194（2013）33-0213-02