36例老年急性结石性胆囊炎的外科治疗体会

杨爱忠

（河南省濮阳县梨园乡卫生院，河南 濮阳 457175）

36例老年急性结石性胆囊炎的外科治疗体会

杨爱忠

（河南省濮阳县梨园乡卫生院，河南 濮阳 457175）

目的 探讨和总结老年急性结石性胆囊炎外科治疗体会。方法 对2009年6月至2011年4月在我院治疗的36例老年急性结石性胆囊炎患者的临床特点，围手术期的处理，手术时机，方法疗效进行回顾性的分析。结果 所有患者经治疗后治愈32例，占88.9%，术后1例（2.78%）发生死亡（死于急性心肌梗死），2例（5.56%）并发切口感染，1例（2.78%）发生肺部感染，1例（2.78%）发生胆总管结石残余。结论 对于老年急性结石性胆囊炎患者，应充分了解其临床特点，加强围手术期处理，严格掌握手术适应证，把握好手术时机和方法。

老年；急性结石性胆囊炎；外科治疗

随着我国已逐渐迈入老龄化社会，老年急性结石性胆囊炎发病率也在不断升高，由于老年患者全身各器官功能衰退，发病后病程较长，病情较复杂，发展较快，同时并发症和危险性相对增多。笔者对2009年6月至2011年4月我院收治的36例慢性阑尾炎患者的临床特点和治疗体会进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年6月至2011年4月收治急性结石性胆囊炎老年患者36例，其中男21例，女15例；年龄56～82岁，平均（61.82±7.50）岁，病史8h～12年，既往有胆囊炎，胆囊结石病史者31例，合并高血压，冠心病及心律失常等心血管疾病10例，慢性支气管炎，肺气肿等呼吸系统疾病6例，糖尿病9例。

1.2 临床表现

24例患者以右上腹或中上腹疼痛为主要表现，右肩背部放射痛22例，有恶心，呕吐16例，发热13例，黄疸10例。白细胞＞10×109/L 32例。B超检查胆囊炎，胆囊结石26例，胆总管扩张3例。

1.3 治疗方法

密切观察患者生命体征及病情变化，对症状较轻微的急性结石性胆囊炎患者，先用非手术疗法控制炎症。非手术疗法包括卧床休息、禁食、输液、纠正水和电解质紊乱，应用抗生素及维生素，必要时进行胃肠减压。腹痛时可给予解痉剂和镇痛剂，如阿托品、度冷丁等对病情较重的患者，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，给予纠正水电解质和酸碱平衡的失调，以及应用抗生素等对症支持治疗。同时控制好患者血糖血压水平在恰当水平。36例患者中施行急诊手术24例，择期手术治疗10例，保守治疗2例。手术方法：单纯胆囊切除术19例，胆囊切除加腹腔引流术15例。

2 结 果

所有患者经治疗后治愈32例，占88.9%，术后1例（2.78%）发生死亡（死于急性心肌梗死），2例（5.56%）并发切口感染，1例（2.78%）发生肺部感染，1例（2.78%）发生胆总管结石残余。

3 讨 论

3.1 老年急性结石性胆囊炎的特点

胆囊结石发病率长随常年龄的增加而增高。该疾病一般有以下几个特点：①临床症状与病情不符：该疾病起病急，病情进展快，但由于老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但患者对炎症的应激反应能力降低和对疼痛感觉迟钝，发热，白细胞升高不明显，临床表现常不典型，导致症状常与实际病变不符。②穿孔率较高 老年人常合并全身性动脉硬化，胆囊动脉且为终末血管，炎症时容易栓塞造成胆囊壁坏死，同时胆囊结石嵌顿在颈部造成胆囊内压升高，加上局部组织受压缺血致胆囊颈部穿孔[1]。③多合并其他系统疾病，手术风险增大。本组病例中有10例合并心血管疾病，6例合并呼吸系统疾病，9例糖尿病。1例死于急性心肌梗死。

3.2 围手术期处理

积极充分的术前准备和严密的术后观察对于手术成功十分重要，尤其对于老年患者，更应引起高度重视。不论是择期或急诊手术均应较全面地检查。常规做心电图，超声心动图，胸部X线，空腹和餐后血糖，肝肾功能和电解质等检查。术前详细询问患者病史，患者有无合并心血管疾病，高血压或糖尿病等内科系统疾病，对伴有慢性支气管炎，肺气肿等慢性肺部疾病时，患者术前应禁烟，同时行肺功能测定，动脉血气分析等检查对肺功能进行评估，如并发肺部感染应积极给予祛痰，平喘及抗生素治疗。合并糖尿病患者，术前应控制血糖，空腹血糖控制在手术安全范围以下。合并高血压并患者，应选择合理降压药，使血压应控制在140/90mmHg，不宜过低。对冠心病患者，应积极治疗各种心律失常。同时还要注意积极改善老年患者的营养状态，纠正水电解质紊乱。术后密切注意患者病情变化，严密监测生命体征变化，一旦出现问题及时作出相应处理[2]。

3.3 手术时机和方法

3.3.1 手术时机的选择

根据患者的不同情况，治疗方法的选择和手术治疗的时机也应区别对待。对于急性发作的患者如症状较轻，保守治疗缓解的可能比较大，应先采取保守治疗，待症状缓解以再择期进行手术。在积极进行保守治疗的同时，严密注意病情变化，如治疗24～48h后患者症状体征加重，腹痛无缓解，体温升高，血白细胞明显升高，B超检查示胆囊颈有结石嵌顿，胆囊壁水肿加重或胆囊有穿孔可能时，应尽早施行急诊手术。如全身情况较差及伴发其他严重疾病，如心肺疾病，肝肾功能不良者，局部炎性水肿，黏连明显导致解剖位置不清时，可先行胆囊造瘘术，二期再行胆囊切除。本组中24例患者行急诊手术，10例患者在经保守治疗症状缓解后择期行手术治疗。

3.3.2 手术方法的选择

由于老年人腹膜炎反应较为迟钝，一旦发现病情极容易出现胆囊坏疽[3]，因此对于老年急性结石性胆囊炎患者开腹胆囊切除术的应用率明显高于小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。并且老年人一般腹壁脂肪较厚，小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术不易操作[4]。老年人结石性胆囊炎病程较长，易出现胆囊与周围组织粘连或胆囊萎缩。同时老年人多合并心血管系统及呼吸系统疾病，对气腹耐受能力较差[5]。这些因素均决定老年人不适合小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。

[1] 赵红芳.老年急性结石性胆囊炎外科治疗体会[J].健康必读(中旬刊):2012,11(4):174.

[2] 马海雁,蒋增强.老年急性胆囊炎的特点和外科治疗[J].中国现代药物应用,2011,5(16):39-40.

[3] 徐书福.高龄急性胆囊炎的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2002,2 (10):25-26.

[4] 朱云宏,王科峰,陈国珠.高危老年患者急性胆囊炎外科治疗时机的选择[J].2010,12(3):358-359.

[5] 吴金术.临床胆石病学[M].长沙,湖南科技出版社,1998.

R575.6+1

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1671-8194（2013）24-0227-02