24例外科治疗溃疡性结肠炎的临床分析

张 丽

（浙江大学医学院附属儿童医院内科，浙江 杭州 311258）

24例外科治疗溃疡性结肠炎的临床分析

张 丽

（浙江大学医学院附属儿童医院内科，浙江 杭州 311258）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病，其中UC是病因不十分明确的直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病。UC一般进行内科治疗，但据国内报道，约有20%～30%的患者，由于内科治疗无效或者出现并发症，需要进行手术治疗。本文回顾了2003年8月至2010年12月在浙江大学医学院附属第一医院因溃疡性结肠炎接受手术治疗的24例患者，针对患者的一般情况、临床表现、内科治疗情况、手术原因、手术方式及预后等资料进行分析，并随访上述患者的病情演变及现状。在上述24例患者中，14例因内科治疗效果不佳而手术，8例因并发症而手术，1例因激素不耐受而手术，另外1例因伴结肠多发息肉而手术。其中切除部分结肠手术2例；全结肠直肠切除术+回肠造口术15例；行IPAA+保护性回肠造口术3例；3例行全结肠切除、回肠贮袋、肛管吻合术（IPAA）；1例行横结肠切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann）。最终有18例患者接受随访，病情均平稳，生活质量也明显提高。

溃疡性结肠炎；手术治疗；手术指征；手术方式

溃疡性结肠炎（UC）是病因尚不十分明确的直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病，属于炎症性肠病（IBD）的一种。其病变主要累及结肠，对黏膜和黏膜下层都有侵犯，病变的分布有连续性，面积较为广泛，大多数都从远端结肠开始，甚至累及全结肠及回肠末端。反复腹痛、腹泻、反复黏液脓血便等是其常见的临床表现。病情程度轻重不一，多呈慢性反复发作[1]。有文献报道亚洲地区患病率为11.6/105[2]。既往报道UC欧美多见，但近年国内报道有所增加。UC一般进行药物治疗，但约20%～30%的患者由于内科治疗无效或出现并发症，需要手术治疗[3]。国外报道UC患者中有约15%进展为重型，此群体中约30%需手术治疗[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取24例在我院2003年8月至2010年12月进行手术治疗的UC患者，根据2007年的《中华消化病学分会炎症性肠病协作组：对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》，根据其临床表现、内镜检查结果、病理报告等资料进行诊断，所有患者均确诊溃疡性结肠炎。24例患者中男15例（62.50%），女9例（37.50%）；年龄26岁～70岁，其中比例较高的是35岁左右，占54.62%。5例UC病程在1年以下，13例1～5年，5例6～10年，1例10年以上。

1.2 临床表现

腹泻21例（87.50%），腹痛12例（57.14%），脓血便16例（66.67%），大便隐血阳性者16例（66.67%），贫血14例（58.33%），肠梗阻者5例（20.83%）。结肠镜检查均提示病变部位黏膜充血、水肿，多发性溃疡或弥漫性糜烂。

1.3 内科治疗情况

上述病例中由内科治疗的有22例，但效果不佳，病情反复。其中15例口服美沙拉嗪，3例口服奥沙拉嗪，2例口服柳氮磺胺吡啶，2例使用激素治疗。

2 结 果

2.1 手术原因

因内科治疗效果不理想而手术15例；因伴发结肠多发息肉而手术1例；因肠腔严重狭窄而手术1例；因激素治疗效果不佳且发生副作用（T4胸椎骨折）而手术1例；因发生肠穿孔、腹膜炎而手术4例；因并发中毒性巨结肠而手术1例；因发生不全肠梗阻而手术1例。

2.2 手术方式

本组24例患者大部分行择期手术，占70.83%，只有7例（29.17%）行急诊手术。

2.3 手术结果

24例患者术中发现及术后病理均符合溃疡性结肠炎，其中伴多发息肉1例术后病理示绒毛状腺瘤。

2.4 术后并发症及疗效

2例肠穿孔行急诊手术者，术后并发切口感染、切口愈合不佳，其中1例术式为Hartmann术，另1例为全结肠直肠切除、回肠造口术。其余患者术后伤口愈合良好，均未出现并发症，术后2～3周内出院。保肛手术者大便每天1～3次，术后所有患者都没有继续使用激素，出院后继续口服5-ASA类药物治疗的有12例，短期疗效均可。上述患者在2011年4月通过电话随访，有18例接受了我们的回访。随访年限为16月～7年。18例患者均健在，其中11例予二次手术行造口回纳术，目前无脓液血便，排便功能较好，大便2～5次/d，较手术前减少；6例现仍为人工肛门造瘘（年龄均＞50岁）；2例患者目前仍口服5-ASA类药物，其余15例未再口服相关药物。18例患者自我评价生活质量均较手术前有提高。

3 讨 论

溃疡性结肠炎病因尚不十分明确，目前认为UC主要由免疫反应介导，并与遗传因素、环境因素密切相关。内科传统的药物有氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等，今年来由于病因学的研究深入和分子生物学的发展，表皮生长因子、Visilizumab、MLN-2等生物制剂成为研究热点。有报道称由于研发的上述新药物，近年来需要手术的UC患者比例有所下降，大约在35%[5]左右。即便有了新药物，仍有部分患者仍需要手术，原因主要是内科治疗无效或出现并发症。

UC病情反复，对于手术时机和指征的选择目前尚无统一标准。一般认为手术指征为：①经严格系统内科治疗无效的重型病例；②出现严重并发症的病例，如中毒性巨结肠症、下消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔；③癌变。其中紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症症状者。择期手术指征为：a.并发癌变；b.慢性病例内科治疗效果不理想且对生活质量造成严重影响的，或虽用糖皮质激素可控制病情但不能耐受其副反应者[1,6]。由于UC病变一般局限于黏膜和黏膜下层，在肌层下较为少见，因此一般不会并发结肠穿孔等，所以很少有急诊手术[7]。

本组24例患者17例行择期手术，仅7例行急诊手术。但重症UC病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁严重充血、肠腔扩张、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，易并发急性穿孔[5]，因此急诊手术中重症患者占多数。本组患者病程5年以上者6例，术后病理均未见癌变，这提示UC患者但癌变率可能较低，但可因反复炎症发生肠腔狭窄及肠梗阻。

通过分析上述患者病例，溃疡性结肠炎在内科治疗得不到满意疗效时，适时选择外科手术可以取得较好的治疗效果。在溃疡性结肠炎的临床治疗时，外科手术可以作为内科治疗的有效补充手段。

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R574.62

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1671-8194（2013）24-0224-02