髂窝入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用

刘 超 张 俊 王武超 成传德

（河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002）

髂窝入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用

刘 超 张 俊 王武超 成传德

（河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002）

目的 探讨髂窝入路配合改良的 Stoppa 入路在骨盆髋臼骨折中的应用疗效。方法 我科自 2010 年 3 月至 2011 年 12 月共应用该方法治疗骨盆髋臼骨折 30 例，骨盆骨折 22 例，髋臼骨折 8 例。骨盆骨折 Tile 分型 C 型，髋臼骨折为前柱、横行、双柱及 T 型。结果 术后根据Matta 影像学评分，骨盆骨折前后环复位满意，髋臼骨折解剖复位 6 例，2 例复位满意，随访 27 例，随访平均半年。所有随访患者无钢板断裂及螺钉松动，所有随访患者均骨折愈合，但有 1 例患者因合并后壁骨折术中经前向后方行螺钉固定未再采取后方 K-L 入路，未达到解剖复位，半年后出现股骨头坏死。平均手术时间 90min（75～115min），平均出血 500mL（200～750mL）。结论 髂窝入路配合改良的 Stoppa 入路如果运用得当可代替髂腹股沟入路能解决的所有问题。该显露办法较髂腹股沟入路的损伤小，容易掌握、耗时短及并发症少，值得推广。

髋臼（acetabular）；骨（bone）；骨折（fracture）；入路（approach）

近年来随着交通事故、自然灾害的增多及人们对骨盆髋臼骨折逐渐深入的认识，目前骨盆及髋臼骨折手术开展越来越多，越来越普及。在骨盆及髋臼骨折中的手术入路一般常用的有髂腹股沟入路、K-L入路、前后联合入路、扩大髂股入路、Stoppa入路，在骨盆髋臼骨折中常用的手术入路有髂腹股沟入路及K-L入路，近年来随着微创理念的流行，改良的Stoppa入路逐渐引入骨盆髋臼骨折治疗中，该入路在前柱、前壁及四边区的显露方面有明显的优势，损伤较小，但有损伤死亡冠的风险。术中如遇到死亡冠的话需要给予结扎。因髂腹股沟入路三个窗的显露中，第三窗（经髂腰肌的外侧可达到髂窝和骶髂关节）显露对基层医院的医师来讲不是主要问题，第一、第二窗的显露对缺少经验的医师来讲有一定困难，且显露时间长，风险大。髂窝入路配合改良的Stoppa入路如果运用得当可代替髂腹股沟入路能解决的所有问题。该显露办法较髂腹股沟入路的损伤小，耗时短及并发症少，值得推广。Stoppa入路最早用于治疗腹壁疝[1]。1994年。Cole首先报道使用改良的Stoppa入路治疗髋臼骨折[2]。本文报告应用髂窝入路配合改良的Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的手术方法及初步疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2011年12月，应用髂窝入路配合改良的Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折30例，骨盆骨折22例，髋臼骨折8例，男21例，女9例；年龄18～68岁，平均36岁；车祸伤20例，坠落伤9例，跌倒摔伤1例。髋臼骨折按Letournel[3]分型，前柱4例、横行2例、双柱1例及T型1例，骨盆骨折按Tile分型C型。骨盆骨折患者入院常规拍摄骨盆平片、骨盆出入口位片及骨盆三维CT加平扫。髋臼骨折患者入院常规拍摄骨盆平片、髂骨斜位、闭孔斜位片及CT。骨盆骨折受伤至手术时间为6～10d，平均7d，髋臼骨折受伤至手术时间为3～9d，平均5d。所有患者一般均术前行患侧股骨髁上牵引及术前晚清洁灌肠。所有患者均采用Stoppa入路，基本都同时采用髂窝入路手术。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，麻醉满意后平卧于手术台上，患侧臀部下稍垫高，便于髂窝入路的显露，骨盆部、下腹部、臀部及下肢常规消毒铺巾，保证患者肢体可自由屈伸便于术中牵引及显露。切口可为耻骨上2cm横行切口，亦可为前正中纵形切口，长度一般约10cm，沿腹白线纵形切开腹直肌，向两侧牵开，一般不用切开腹直肌止点，术中注意保护膀胱，在腹膜外间隙操作，钝性分离显露，用拉钩将腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经等组织向前向外侧牵开，此时可由一助手充分屈髋、屈膝，减轻张力便于显露，腹膜外盆腔脏器可用压肠板下压便于充分显露。暴露出耻骨联合及耻骨上支，缝扎切断“死亡冠”（腹壁下动脉与闭孔动脉的吻合支，有时无死亡冠存在，可能同一患者双侧死亡冠粗细不一），然后骨膜下剥离，显露真骨盆缘、四边体、髋臼后柱，该窗口可显露出大切迹至骶髂关节处，但对骶髂关节行有效固定。术野深处有闭孔血管、神经以及腰骶干血管，所以放置拉钩时应注意牵开张力的大小，以免损伤血管、神经。找到骨折线后将骨折块儿的淤血及软组织清除，用骨盆复位工具将骨折复位，四方区的复位可用带圆球头的顶棒自内向外推挤，同时可于股骨大转子处用schanz钉钻入向外侧牵引股骨头，协助复位，复位满意后于真性骨盆内缘放置预弯的直型接骨板，置入螺钉时注意螺钉的方向避免拧入关节腔，必要时需要借助影像设备。对于双柱骨折或骨盆骨折，尤其是高位前柱骨折，取患者髂窝入路，也即是髂腹股沟入路的第一窗，暴露时注意勿损伤股外侧皮神经，髂骨处滋养孔处理时用骨蜡封闭好，便于术后管理及减少术后出血感染风险。手术结束后常规放置引流管，止血彻底。逐层缝合关闭伤口。

1.3 术后处理

患者术后常规应用抗生素48h，引流管待引流量24h＜50mL时再给予拔出，术后1个月、3个月及半年随访，术后口服消炎痛预防异位骨化，术后第2天给予皮下注射低分子肝素钠60 mg，每日晚九时应用，连续应用1周，并配合给予双下肢气压治疗预防静脉栓塞。术后6周开始扶拐不完全负重下床活动，术后12周完全负重行走。

1.4 疗效评价

采用Matta[4]影像学评定标准评估髋臼骨折术后骨折复位质量，术后骨折移位0～1mm为优、2～3mm为良、＞3mm为差。采用Matta改良的Merled，Aubigne和Postel[5]评分系统对髋关节功能进行评价；评分系统包括疼痛、步行、活动度及临床分级方面，其中18分为优、15～17分为良、12～14分为可、＜12分为差。

2 结 果

本组患者平均手术时间90min（75～115min），平均出血500mL（200～750mL）。所有患者骨折均愈合，根据Matta改良的Merle d，Aubigne和Postel评分系统，从X线片复位质量、疼痛、行走和活动等方面来评价。放射学结果：优72%，良21%，可6%，差1%。优良率93%。临床结果：优68%，良21%，可6%，差1%。优良率93%。

3 讨 论

随着影像学的进步及骨科医师临床水平的提高，目前很多医院可以开展骨盆及髋臼骨折的手术，随着微创的流行，近年来骨盆髋臼骨折治疗中采用了经皮螺钉固定方法比如（骶髂螺钉、耻骨螺钉及LCⅡ螺钉）以及手术微创入路Stoppa入路。对于不是很熟悉所有入路的医师运用髂窝结合Stoopa入路可以解决部分骨盆髋臼骨折类型，可解决一部分骨盆髋臼骨折的患者，骨盆骨折治疗的目的是挽救患者的生命，髋臼骨折治疗的目的是恢复患者的功能。因骨盆骨折患者不能长距离搬运及较紧急，故在基层医院很有必要普及骨盆、髋臼骨折的手术技巧。

Stoppa入路的暴露中一定要注意死亡冠的处理，根据笔者经验一般不须切断腹直肌的止点，并不是所有患者都有死亡冠，如术中发现后一定给予缝扎并且要确实。钢板一定要预弯到跟真骨盆内缘一致。螺钉的植入一定要小心避免进入关节腔，必要时要术中透视。Stoppa入路对四边区的暴露有很大优势，甚至可以暴露到骶髂关节，但往骶髂关节处进行操作较困难，髂窝入路可以有效对骶髂关节处进行暴露及操作，包括在双柱骨折的治疗中经前方向后柱打螺钉需要在髂窝入路中进行，对后柱的复位可以通过Stoppa入路进行复位，用顶锥可以进行后柱的复位，甚至可以用shanz钉拧入坐骨结节协助复位，但是对体位的要求术中患者能从平卧改为稍侧卧。对于基层医师能开展对一些简单骨盆髋臼骨折的复位固定技术。虽然髂窝入路暴露比较简单，但是笔者遇见过内固定术后伤口感染的患者，该患者在基层医院行髂窝入路进行髂骨翼骨折的复位固定，因术中暴露缺少经验未能从骨膜下剥离，对肌肉的处理损伤较大并且术后止血不彻底，导致术后出现血肿并感染。笔者工作中遇见后壁骨折合并髋关节后脱位的患者，术者皮肤切口是K-L入路的皮肤切口，但是深层的暴露却是股外侧切口，最后导致后方骨折复位位置不良，从而失去再次手术对骨折复位的可能，最后只能采取单纯后路造盖解决关节后脱位的问题，远期只能等待关节置换。笔者认为任何一个入路必须严格按照该入路的暴露方法进行操作，髋臼骨折往往能有一个很好的疗效。

[1] 叶烈夫,宋建达,吴登龙,等.肾绞痛患者血和尿前列腺素水平的测定及其意义[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(1):17-19.

[2]Parlvar F,Low RK.The influence of diet on urinary stone disease [J].Jurel,1996,155(2):432.

[3]Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management [J].Clin Orthop,1980(151):81-106.

[4]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relatres, 1994(305):10-19.

[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Sury Am,1996,78(11):1632-1645.

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：1671-8194（2013）06-0211-02