烟雾病的诊断进展

王立园 卢恒聪 曹志愷

（广州市第一人民医院神经外科，广东 广州 510180）

烟雾病的诊断进展

王立园 卢恒聪 曹志愷

（广州市第一人民医院神经外科，广东 广州 510180）

烟雾病是由于颈内动脉末端出现进展性狭窄或闭塞，以及脑底发生异常血管扩张网而导致的缺血性或是脑出血性疾病，其特点为在脑底部会形成异常血管网。该病临床的主要表现为脑缺血及出血两类，出血症状经常出现在成年患者中，而中风和短暂缺血则多发生于儿童患者中。目前，该病的诊断金标准为数字减影血管造影，即 DSA，而主要治疗该病的方法则为血管重建手术。

烟雾病；数字减影血管造影；血管重建

烟雾病综合征属于脑血管疾病的一种，其主要特征为颈内动脉颅内段和其属支出现进行性狭窄，因大脑的前循环血流量降低致使供应头颅基底部和硬脑膜的软脑膜、皮质表面、颈外动脉分支以及颈动脉顶部的小血管发生代偿性增生，以至于在血管造影成像时显现出的具有特征的和烟雾飘散在空气中相似的影像。日本学者于1969年第一次将其命名为“MOYAMOYA”。

目前有研究表明，在Ⅰ型神经纤维瘤、唐氏综合征、镰状细胞贫血等疾病患者的脑血管中可能会发现特征性的颅底动脉侧枝循环出现大量开放的现象，这被称为烟雾病综合征，若在脑血管造影时患者出现“MOYAMOYA”的特征性改变，但不存在以上有关系统的疾病表现时，则被称为烟雾病。值得关注的是，该病属于双侧颈内动脉一同受累的一种疾病，但该病的严重程度不一。若病变只累及到单侧动脉，尽管没有其他有关疾病表现，也被称为烟雾病综合征。也有研究表明，烟雾病患者中有40%以上都是以单侧病变起病[1,2]，所以，对于存在单侧病变的患者，应积极随访观察，从而做出准确的诊断。

1 病因与病理

目前，尚不明确烟雾病的发病原因，遗传及环境因素都可能是与烟雾病的发病有关。约8%～10%的日本患者呈家族性发病，其与散发的烟雾病相比，家族性患者多为女性，且发病年龄更低。有研究表明，在第3p、6q及17q的染色体位点上和8q23与12p12的染色体位点上具有遗传连锁现象存在[3]。在烟雾病的病变过程中部分细胞因子的变化也起到了十分重要的作用。有学者发现在该病患者的脑脊液中存在碱性成纤维细胞生长因子增加，说明在血管病变的过程中这种因子可能产生着某种影响。肝细胞生长因子是生成血管的一种强烈诱导剂，在烟雾病患者脑脊液中也有显著增加，此外，脑组织中也有HGF、mRNA和其蛋白的表达，说明HGF在烟雾病中也发挥着作用[4]。炎症后出现的自身免疫反应引发的脑血管闭塞性的病变也可能引起烟雾病。该病的病理改变主要呈现为血管内膜增厚明显，间质萎缩变薄，内弹力层弯曲，脂质沉积以及附壁血栓出现于血管壁上等。

2 影像学表现

数字减影脑血管造影能够确诊烟雾病，血管造影可以显示出烟雾病发展的6个阶段：①大脑前动脉、大脑中动脉以及颈内动脉出现狭窄，不存在其他异常；②狭窄的血管周围表现出烟雾血管；③烟雾情况加重，典型烟雾血管在脑底形成。④烟雾减少，出现明显的血管狭窄；⑤烟雾更少，患者颅内颈内动脉系统的所有主要脑血管消失；⑥烟雾全部消失，烟雾血管与颈内动脉系统所有主要血管一同消失。颅内主要大血管出现狭窄、闭塞后能够用侧支循环做代偿，其形式主要有：①Willis环：通过开放前交通动脉向对侧供血，通过后交通动脉的增粗，使大脑后动脉向前循环供血；②基底节烟雾血管增生：向有缺血情况出现的脑组织进行供血是通过出现增生扭曲扩张情况的穿通支血管来实现的；③软脑膜血管吻合支：缺血区组织由相互沟通的软膜血管供血；④眼动脉：颅内外血管通过增粗后的眼动脉相互沟通，向颅内血管进行代偿性供血；⑤其他的颈外血管：患者脑膜中的动脉和颅内血管构成吻合支，枕动脉或是颞浅动脉和颅内血管构成吻合支。

3 临床表现

烟雾病的发病高峰期有2个，一是10岁以下的幼儿期，以脑缺血性卒中损伤为主要表现，另一个为30～40岁左右的中年人，主要表现为脑出血。有66%以上的成年烟雾病患者的主要表现为脑出血，例如蛛网膜下腔出血、侧脑室出血或脑内血肿，其中多为侧脑室出血。其原因可能是由于局部血流动力学变化、因Moya血管扩张而出现的微小动脉瘤以及Willis环上形成小动脉瘤，动脉瘤破裂以后引起脑出血。有报道称，11%的烟雾病患者存在动脉瘤或者是动静脉畸形，这可能是和血流的改变有关[5]。也可能是与增生不正常的血管网长时间承受血流压力，致使血管壁承受过高压力而破裂出血。烟雾病侧脑室出血的一个原因也可能是因血流动力学变化致使髓动脉和脉络膜动脉壁承受压力加大。仅有约10%的儿童表现为脑出血，约40%表现出短暂性脑缺血，30%左右表现为脑梗死，大部分表现为脑缺血，小部分为癫痫、头痛等。

4 治 疗

现今，药物治疗的效果尚不明确，目前尚不明确烟雾病的病因，因此还没有根治性治疗方法，治疗目的主要为增加脑供血，使脑出血减少，预防再次发作。外科手术治疗方面，目前大量研究证实，主要是积极吻合颅内外血管，从而为缺血区域的脑组织提供充足血液，将脑缺血症状缓解，将烟雾状血管的张力降低至最低，进一步可控制再出血，临床研究中多数采取的是直接血管吻合处理，此种术试又被称之为直接搭桥术，首次实施是在1973年，具体是先选取好颞浅动脉额支将其分离，打开额颞骨瓣从而将颞浅动脉暴露出来，随后对将要参与吻合的血管断端进行处理，将其剪成三角形后，可选择斜面采取血管吻合，吻合完成将硬膜缝合，并缝合好头皮，若发现手术中患者的颞浅动脉过于纤细，或者发现患者的大脑后动脉供血区域为主要的缺血区，则可根据情况使用枕动脉作为主要的供体血管，采用该术式的主要优点为：见效快，脑血流量增加明显，能够快速改善缺血区的供血，在具体手术操作中，可使用红外成像进行监测，对患者的脑皮层温度与血液动力学的改变可做到充分的掌握，烟雾血管的负荷一旦降低，出血的危险自然下降，其缺点则为：由于烟雾病患者的脑血管纤细且较为脆弱，因此对医师的显微技术水平有较高的要求，也表明手术的危险较大，因此具体应用该术式时若患者血管纤细或者为儿童则应谨慎使用，此外可能会出现一些严重并发症，例如，在手术中可能出现中动脉发生偶尔的阻断，同时因为麻醉处理，血压的变化等会造成脑组织缺血性损伤，且术后通过局部性的高灌注处理后，可能造成患者出现短暂的神经功能恶化发生，同时该术式对于大脑前后动脉供血区的缺血改善不够显著，但此种术式目前仍旧是主要的选择之一。

此外，目前普遍认为的主要治疗方法为脑血管重建术。Guzman等[6]对行脑血管重建术的233例烟雾病患者的资料进行回顾性研究，指出手术可以减小短暂性脑缺血和中风的发生率。5年中，接受脑血管重建术的患者短暂性脑缺血和中风的发生率为6.8%,但接受药物治疗的患者短暂性脑缺血和中风的发生率为65%。随着该病患者的年龄增高，脑血流会出现进行性下降，从而致使患者的神经功能及智力出现进行性受损，发育期儿童的病变进展更加迅速, 患者术前若发生过梗死往往导致预后较差。因此，及早采取脑血管重建术有助于缓解患者脑缺血的进展、提高脑循环状况[7]。然而脑血管重建术不可盲目实施。当患者出现短暂性脑缺血等症状时，需及早采取单光子发射计算体层摄影术或正电子发射体层摄影术等进行检查，进而评估患者的脑灌注储备状况，以帮助明确手术指征。当患者的脑灌注储备在正常范围之内时，只能采取内科保守治疗，如果行血管重建术，就会由于脑组织灌注过高使得颅内压升高及侧支血管生长异常，造成颅内出血概率增加，严重时甚至造成不可逆转的神经系统损伤；当脑灌注储备降低时，则需及早实施脑血管重建术[8,9]。

构建新吻合支从而使缺血脑组织血供得到改善是脑血管重建术的主要目的，包括直接与间接血管重建术。其中最常用的直接血管重建术为颞浅动脉-大脑前动脉吻合术以及颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，患者的受血区的血供在术后能够得到即刻改善。间接血管重建术主要有脑-肌-血管联合术、脑-硬膜-动脉血管联合术（EDAS）等，对儿童患者及成年不适合性直接血管吻合术患者十分适用。Park等研究人员[10]对EDAS予以改进，采用双侧脑-帽状腱膜联合术，这可以使大脑前动脉与中动脉的供血区有效地增加供血，改善临床表现和影像结果。现今，医师普遍赞成使用至少两种的手术方式联合治疗该病，这对有效供血面积的扩大很有帮助，此外还可提高手术治疗效果，改善患者临床症状[11,12]。

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