骨盆骨折漏诊1例

郭盛龙 张平利

（福建省厦门市光亮骨伤科医院，361006）

骨盆骨折多由直接暴力引起，严重的损伤可同时合并有大量出血、内脏损伤，甚至危及生命。现笔者就1例特殊骨盆骨折作一分析。

病例报告

患者，女性，35岁，自2004年6月无明显诱因出现腰背部酸痛，2年多时间在多家医院进行诊治，经检查血尿常规正常，肝胆脾肾B超无异常发现，心电图正常，血免疫学检查：IgG 17．39g/L，C反应蛋白67．37mg/L，人类白细胞抗原27（HLA－B27）（－）。拟诊“纤维织炎”，予口服强的松等治疗，无效。于2006年4月25日在某医院行腰椎CT检查发现：L5双侧椎弓峡部不连并轻度滑脱，L3双侧横突及L4右侧横突骨质断裂，密度增高（陈旧性骨折？骨质破坏？）。在某医院口服中药治疗，无明显疗效，于2006年11月15日来厦门诊治。在某医院就诊，肝胆胰脾B超无异常发现，拟诊“腰肌筋膜炎”，予口服正清风痛宁、英太青治疗，疗效差。9d后复诊，复诊时阅读了原籍一医院腰椎CT，拟诊“L5椎峡部裂”，建议手术，患者拒绝。4周后到一骨科医院就诊，拟诊“L5椎峡部裂；L3～4横突骨折”，予外敷药物治疗。治疗期间患者于2006年12月底从约1m高处摔下，当时臀部着地，致腰痛加重，医院予腰椎正侧位X线检查，无异常发现，予继续外敷药物治疗。治疗2月无效，遂到一私人诊所诊治，予局部封闭治疗，疗效欠佳。而患者从2007年9月起伴有双下肢痛，在多家私人诊所诊治，均诊为“风湿病”，予腰段按摩及药物治疗（用药不详）。经治疗腰痛症状略有改善，可双下肢渐无力。于2008年12月11日来我院门诊，以“双下肢乏力待查”收入住院治疗。入院时查体：行走不便，骨盆挤压试验（＋）、分离试验（－），脐棘间距：左16．5cm，右18cm，耻骨联合处压痛，双侧腹股沟压痛，直腿抬高时双侧腹股沟疼痛，股四头肌紧张，双下肢“4”字试验（＋）。膝、跟腱反射正常，足背伸肌力正常。L3～4横突深压痛，腰椎无压痛、叩击痛及放射痛。诊断：①骨盆骨折。②L5椎峡部裂。③L3～4横突骨折。入院后辅助检查：肝功能中碱性磷酸酶明显偏高达342．9U/L，X线片示胸椎正侧位可见T7～8压缩变扁，胸腰椎侧位可见T12呈楔形；腰椎正位可见腰椎向左侧凸；骨盆平片可见左侧髂骨较右侧高，双侧耻骨上下支、坐骨支均有骨折线，耻骨联合分离挤向左侧，左侧闭孔较右侧小，骨折断端可见少量骨痂生长。予卧床休息，用活血化瘀及促进骨生长药物治疗。治疗4周后予胸椎磁共振血管造影（MRA）检查、腰椎及骨盆CT检查。检查示：胸椎生理曲度减小，椎体前后缘连续性无中断，T6～12椎体不同程度压缩变扁呈楔形改变，以T7～8明显，T2W1压脂椎体未见明显异常信号，骨性椎管不窄，胸段脊髓形态正常，信号均匀。腰椎生理曲度存在，椎间隙无明显变窄，L5椎体稍向前移位小于1/3。L2双侧、L3右侧、L4左侧横突见多发异常透光线，断端稍毛糙、稍错位，部分边缘有骨痂生长。L3～5双侧椎弓见异常透光线，断端光滑硬化，硬膜囊无明显受压，未见明显骨质破坏及软组织肿块，椎管无狭窄。所扫描椎体骨小梁稍稀疏，密度稍减低。右侧髂骨翼、双侧骶骨耳状面、左侧髂骨耳状面、双侧耻骨及双侧坐骨见多发异常透光线，部分断端稍毛糙，有骨痂生长，部分锐利。所扫描骨小梁稍稀疏，骨密度减低。扫描骨未见明显异常透光线，未见明显骨质破坏及软组织肿块。

讨论

骨盆骨折多为直接暴力所致，压砸、轧辗、撞挤或高处坠落，是外力从侧方或前后方向直接作用于骨盆；也可由间接暴力致肌肉收缩造成撕脱性骨折，如青年人的髂前上棘、坐骨结节和髂棘撕脱或老年人跌倒所致的单纯髂骨、坐骨、耻骨骨折、骨盆骨折，均属低能量创伤。在骨盆骨折病例中，女性病例约为男性的2～2．5倍，其原因可能是女性骨盆较薄弱，易于骨折［1］。而本病例漏诊时间之长较为罕见，其原因为：①外伤史不明确，患者只是从约1m高处摔下，摔下时臀部着地，无明显暴力。②当时患者的临床症状只是腰痛明显加重，而会阴部及骨盆区并无疼痛。③查体时因骨盆未发生异常情况而忽略骨盆检查。④无其他系统的伴随症状和体征，只满足原有诊断，未考虑有无并发其他骨折的可能，未进行胸椎及骨盆摄片检查。本例系较低高度摔伤，小医院的医生只注重了大医院医生的检查及诊断，当患者摔伤后只限于腰椎的摄片检查，以致造成骨盆骨折在近两年中愈合、再骨折反复发生，使双下肢渐无力，需引以为戒。笔者建议对于有坠落史者，尽管高度较低，仍应对胸腰椎及骨盆进行摄片检查，以便确诊。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎 ．实用骨科学［M］．第2版 ．北京：人民军医出版社，2004：636－747 ．