从《伤寒论》辨析“半表半里证”、“少阳病证”和“小柴胡汤证”

陈嘉斌 浙江中医药大学 杭州 310053

裘生梁 浙江省东方医院

“半表半里证”、“少阳病证”、“小柴胡汤证”分别在八纲辨证体系、六经辨证体系及以方测证思想下产生，为中医特有术语，此三者间学术争论颇多[1-2]。目前，中医理论教学中多认为伤寒六经病中之“少阳病”病在半表半里，多表现为口苦，咽干，目眩，心烦喜呕，默默不欲饮食，方用小柴胡汤，由此推论少阳病证即是半表半里证，半表半里证即用小柴胡汤。如朱文峰[3]在《中医诊断学》第七章八纲辨证之表里辨证中论及“半表半里证”：“指非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，所表现以往来寒热，胸胁苦满等为特征性表现的证候。半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是指外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。”广州中医药大学主编的《中医诊断学》[4]论及“半表半里证”：“疾病除表证、里证之外，还有半表半里证，……少阳证为半表半里”，临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦”。笔者认为，“半表半里证”包含“少阳病证”，“少阳病证”亦不等于“小柴胡汤证”。

1 “半表半里证”与“少阳病证”

《伤寒论》并无“半表半里证”，张仲景只在文中第148 条提及“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”此处论阳微结，为邪一半在里一半在外也，因阳郁于里，气机不利，胃气失和所致[5]。成无己所著《注解伤寒论》中记载“邪在表则寒，邪在里则热，今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也”，“与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，以里热未除，与汤取其微利则愈，故云得屎而解”。成无己最先提出“半表半里证”，后世医家对此解褒贬不一，但在此基础上逐渐形成“少阳病为半表半里证者”之论[6-7]。

溯源《伤寒论》，书中多条经文论述表、里，如“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”，此处即是太阳与少阴为表里；再如“太阳病，下之微喘者，表未解故也”，此处即为太阳病篇中的表证；再如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，予承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也”，此处即指里证。《伤寒论》论表里，或以太阳为表，他经为里；或以表证为表，里实为里，并不完全定位于某一脏一腑，或某一具体的部位[8-10]。胡希恕曾说“八纲辨证即为抽象”，表、里在中医诊断学范畴中属于八纲辨证体系、是位置的概念；而“半表半里证”起源《伤寒论》，为六经辨证思想下所生。故若论述“半表半里证”概念，仅仅与八纲中表、里同论作病位解，显然不是妥当的。

《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳乃一阳初生，分手少阳三焦经和足少阳胆经，其行于人身两侧胁肋部，为太阳、阳明两经循行之间的部位，外主腠理，内主三焦，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，主一身之枢机。少阳内系胆及三焦，胆寄于肝，内附相火，机体十一脏皆取决于胆也，胆腑清利，肝气条达，脾胃气机通畅，三焦流畅，枢机通利，升降自如[11]。胡希恕曾说“六经辨证乃有定型”，若少阳受伤寒邪，邪循经入胆腑，胆热上扰，随经传变，分少阳病经证与少阳病腑证。此时邪已入内，并不拘于太阳之表，但亦未达阳明之实，为典型少阳病证。《伤寒论》“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，即是少阳病的提纲三症，即邪入于胆腑，致相火化为邪火，阻滞气机。胆火原属清阳之气，足少阳胆经内寄相火，手少阳三焦经为相火运行之径，两经相互连转，则游于三焦，使得上焦如雾，中焦如枢，下焦如渎，助一身气血运行[12]。若受邪阻滞则胆汁无以排泄，上扰清窍，灼伤津液，故口苦咽干目眩；邪火随经传变，致使三焦枢机不利，胸中烦满，上焦壅塞，故可现胸胁苦满，心烦欲呕，默默不欲饮食[13]，所以少阳病的病机是邪热搏胆，郁而化火、邪结胁下[14]，因邪气与正气的强弱抗争而表现出不同的证型，其气有进或不进之变，起病有然或不然之异，故推论学者概因此论“少阳病乃半表半里证”。《中医诊断学》中“少阳病”即为邪犯少阳胆腑，枢机不利，以寒热往来，胸胁苦满等为主要表现的证候。多因太阳经证不解，邪传足少阳胆经及胆腑部位所致，亦可由厥阴病转出少阴而成。临床表现口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦欲呕，脉弦，落定胆腑为其病位，只字未提“半表半里”，其论偏重《伤寒论》少阳病的注解。且少阳病为心烦欲呕，而半表半里证为心烦喜呕，一字之差，实为疾病程度与进展之差异。故少阳病之半表半里，一说可在太阳、阳明间，另一说为阳明、太阴之间[15]，然“半表半里证”学术范围更广，可涵盖两论，不可以偏概全。

《辞海》中定义“半表半里”为中医名词，指病邪介于表里之间的病证，可见寒热往来（即恶寒和发热交替发作）、胸胁胀满、心烦等症，如《伤寒论》中的少阳病。此外，《温疫论》中的邪在膜原，亦称半表半里证。”温病大家叶天士于《外感湿热篇》论道“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也”，薛生白于《湿热病篇》论道“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、菖蒲等味”，其论湿热病邪阻膜原，当属半表半里，只是论中未及少阳，而以“膜原”为论，也是运用半表半里思想的理论认识[16-17]。而《中医诊断学》中论及“半表半里证”，并未论及温病学说中的相应病证，其包含的是六经辨证中的少阳病证与八纲辨证中的表里病位认识，其侧重病位的解析，是一个相对全面，局部强调的学术概念。由此启发，“半表半里证”中的表、里，不可局限于病位认识，其学术内涵包涵“少阳病证”，涉及“温病”范畴，是处在不同角色变换前提下，随着疾病进展而不断发生变化，反映疾病程度的证候概念。

2 “小柴胡汤证”与“少阳病证”

《伤寒论》载“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，“小柴胡汤证”由此而来，推小柴胡汤为少阳病之主方，遂生和解少阳之论，但均为后世医家所注，并非仲景本作，少阳病因邪热搏胆，致使胆气郁结，胆火上扰，遂予小柴胡汤“解郁清火”为要[18]。《伤寒论》载“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”[19-21]，且其论小柴胡汤时提及“但见一证便是，不必悉具”的观点，说明小柴胡汤证还有气血虚弱，邪正相搏等病机。《伤寒论》中阳明病篇等多见“小柴胡汤主之”、“可与小柴胡汤”等[22]，也客观地反映了少阳病复杂的病机与小柴胡汤临床运用的广泛范围。所以，少阳病主证为小柴胡汤证，但小柴胡汤临床运用广泛，不可同一而论。

3 小 结

溯源《伤寒论》，结合临床学习，辨析“半表半里证”、“少阳病证”、“小柴胡汤证”，笔者认为“半表半里证”源于《伤寒论》，源于六经辨证之演化。诊断学中的“半表半里证”隶属八纲辨证体系，主要表示疾病的病位，客观反映疾病的进展，两者各有侧重，“半表半里证”反映疾病整体的情况，包含病机、疾病进展、病变、病位等多个因素，是一个相对模糊的疾病认知概念。虽有诸多医家认为半表半里证即为少阳病证，但是笔者认为两者不可相互混淆，但在一定的前提下可作参考。其次少阳病当为邪热搏胆所致，实为虚实夹杂，病位广泛之病，其主半表半里，亦为广泛模糊之概念。故“少阳病证”中多见“小柴胡汤证”，但非等同。

小柴胡汤广泛运用于多种疾病，如心血管疾病、消化系统疾病、妇科疾病、肿瘤疾病、失眠、手术后并发症处理等等[23-24]，尤其在疑难杂症与多系统疾病的治疗方面具有较好的疗效。通过对小柴胡汤的研究，探讨少阳病证的广泛病变范围与表里间的特色诊治思路显得十分有意义。针对中医理论教学中的理论点学习后进行反思，才能更好地理解半表半里这一中医特色学术思想。

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