探讨创伤性膈疝的X线与CT诊断

游煌坚

（江西省乐安县中医院放射科，江西 抚州 344300）

探讨创伤性膈疝的X线与CT诊断

游煌坚

（江西省乐安县中医院放射科，江西 抚州 344300）

目的 总结创伤性膈疝的 X 线、胃肠造影、CT 表现，探讨 X 线、胃肠造影、CT 对创伤性膈疝诊断价值及影像特点。方法 回顾性分析 1999 至 2009 年 15 例经手术证实的创伤性膈疝患者的临床资料、X 线、胃肠造影、CT 影像表现并与手术病理对照。结果 ① 15 例创伤性膈疝患者均发生于左侧膈肌。②CT不仅可以明确诊断膈疝，还可判断膈破裂口的位置、大小、疝入物内容。③判断多脏器复合受损情况 CT 明显优于 X 线，如肺挫伤、液气胸、腹腔积液等方面。诊断肋骨骨折方面 X 线明显优于 CT.X 线对肝、脾、脑、肾等实质性脏器的损伤方面无诊断价值。结论 对有外伤痛史、临床高度怀疑的患者及早行 X 线胸部、胃肠造影、CT 等多种影像检查，可以为临床及时有效的诊治提供科学依据，提升该病的救治率。

创伤性膈疝；X线；胃肠造影；CT

创伤性膈疝是因受直接或间接暴力、钝性或锐器所致胸部和腹部穿通或非穿通外伤而造成膈肌破裂，导致腹腔内或腹膜后的组织器官经过破裂的膈肌疝入胸腔所致，常合并全身多个脏器的严重复合性损伤，病情多危急，检查时间又不宜长，是外科危重症之一，及时准确地进行X线、胃肠造影、CT检查，为临床提供较为准确的诊断，对抢救生命至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共15例，男12例，女3例；年ā范围在15～68岁，平均年齡38岁。所有外伤性膈疝病例都发于在左侧，患者从受伤至入院检查时间均在1～24h内，患者受伤原因分别是10例为交通肇事，3例为高处坠落伤，2例为塌荒掩埋事故。2例为穿通伤，13例为胸腹闭合损伤。临床症状分别有7例表现为不同程度的胸部疼痛、腹部疼痛。13例表现为呼吸困难、气促。3例表现为恶心、呕吐。全部病例均合并有严重的多脏器复合性损伤。合并单发或多发肋骨骨折、创伤性湿肺、胸腔血气胸、四肢外伤等14例。脾撕裂伤5例，左肾及胰腺、左肾上腺损伤1例，胃壁损伤4例。血气分析见PaO2下降，CO2升高6例。

1.2 检查方法

15例患者入院后均作常规摄胸部正侧位片、CT扫描检查，扫描范围：9例从胸廓入口到肝脏下缘，层厚10mm，间隔10mm。5例自肺门到肝脏下缘，加做5mm层厚扫描，同时作冠、矢状位图像重建。其中5例患者在疑有本病且无禁忌证时行上消化道造影检查。对比剂的选用：浓度为30%～60%（W/V）的硫酸钡混悬液80～100mL或适量的泛影葡胺稀释液。口服困难者经胃管注入稀释后的泛影葡胺水溶液。拍片前取头低位数分钟。

2 结 果

2.1 胸部正侧位X表现

15例患者病侧膈面表现为边缘模糊不清或消失，一侧膈肌影升高；13例患者表现为一侧或双侧液气胸；12例患者表现为一侧或双侧创伤性湿肺；11例患者合并一侧或双侧肺叶或肺段不张；6例患者表现为纵膈影明显向对侧移位，4例患者表现为轻度移位；7例患者表现为患侧胸中下部单发或多发襄状不规则含液气腔；9例患者表现为患侧伴有单发或多肋骨折。

2.2 胃肠道造影X表现

1例患者表现为在膈上显示由对比剂充盈的胃影；2例患者表现为对比剂先通过膈下见胃内再通过膈肌裂反流到膈上胃内，然后流入十二指肠，疝襄内可显示粗而弯曲的胃黏膜纹；2例患者部分于膈上显示由对比剂充盈的胃和肠曲。

2.3 CT表现

膈肌显示断裂不连续性12例，其中1例在膈肌的前部显示破裂口，破裂口两侧的膈肌增厚，密度不均匀且较模糊；纵膈影轻度或明显向对侧移位10例；单纯胃疝入6例，胃与结肠、脾疝入2例胃与横结肠、小肠、大网膜疝入2例；脾破裂5例；5例冠、矢状面重建图像显示膈肌破裂口呈“领”征，即缺损的横膈使腹腔脏器在穿过裂口处如腰带状收缩。

2.4 并发症

创伤性湿肺12例；胸腔积液12例；气胸6例；脾撕裂伤5例；胰腺破裂伴左肾裂伤1例；纵膈向对侧移位4例；肋骨骨折12例。

2.5 手术所见

膈肌破裂口位置在后外侧者7例，破裂口位置在后部者5例，破裂口位置在中央部3例。膈肌破裂口最短者6cm，最长者13cm，破裂口跨越膈肌中心腱者3例。胸腔见单纯胃疝入者6例，胸腔见胃与结肠、脾脏疝入者2例，胸腔见胃与横结肠、小肠、大网膜疝入者2例。1例于贲门部可见一约3cm长的破裂口，并见食物流出，于胃底可见一约1.0cm×1.0cm的瘘口。3例于胃的浆肌层见2.0ccm～3.0cm的裂伤。脾破裂5例，左肾上腺与左肾、胰腺撕裂伤1例。胸腔内均可见积血，积血量最多者可达2000mL。

3 讨 论

横膈为宽阔的薄肌，是介于胸腔与腹腔之间，为分隔胸、腹腔的一块阔肌，向上膨隆，呈穹隆状，封闭胸廓下口，构成胸腔的底，腹腔的顶[1]。当胸腹部受直接或间接外力时，膈肌因受到外力直接损伤或腹压过高在薄弱区造成破裂口而形成膈疝。创伤性膈疝常见X线表现为：①一侧膈肌升高，膈面不整。②在患侧膈肌水平上出现一个或多个襄状透亮异常密度影，如胸腔内出现胃肠道阴影、液气平面或致密阴影。③心脏及纵膈影不明显或明显地向健侧移位。④部分肺组织萎缩或盘状肺不张。⑤胃肠道造影示：在膈面上出现对比剂充盈或部分充盈的胃肠组织影[2]。

由于膈肌宽阔较薄，又受容积效应的影响，以及其走行方向与轴位CT扫描层面斜交，故常规CT难以显示其全貌，有时要依其走行推测或通过两肺基底和上腹部脏器的位置关系来辨认。在腹腔内或腹膜脂肪衬托下和肺内气体衬托对照时，CT图像上膈肌呈边缘清楚的线状影[3]。但在行薄层扫描时，冠、矢状面重建图像能清晰显示膈肌形态。创伤性膈疝常见CT表现为：①患侧膈肌模糊、膈肌连续性中断。②腹腔内脏器疝入胸腔。③冠、矢状面重建图像显示膈肌破裂口呈“领”征。④纵隔不同程度向对侧移位。

创伤性膈疝在胸腹部创伤中并非少见，且近年其发生率有上升趋势。创伤性膈疝的原因很多，95%以上是直接穿透伤和间接钝性伤所致，少数是由于医源性损伤所致。在临床上左侧比右侧明显多见，左右相对发生率分别为95%和5%，右侧膈肌破裂之所以少于左侧，可能与肝脏的保护作用有关[4]。膈肌破裂后突入胸腔的腹内脏器大多为胃与结肠，其次为小肠和大网膜。膈肌破裂越小，越容易漏诊，越危险。可因漏诊引起疝入之腹腔脏器嵌顿而坏死。如大量腹部脏器进入胸腔，将导致严重的呼吸、循环功能障碍而造成严重恶果[4]。因此及早诊断是临床及时治疗的关键。

创伤性膈疝膈肌的裂口可发生在膈肌的任一部位，但以横膈肌腱联合的后外侧部和后部多见，因该处解剖上肋、腰、横膈肌肉附着混合移行处先天性的薄弱，当腹腔内压力增高冲向胸腔并作用在膈肌薄弱部位时，可导致该薄弱部位破裂。本组病例有12例发生在该部位，占80%。

影像学检查是诊断外伤性膈疝的主要手段。胸部X线平片、结合临床表现可以对外伤性膈疝的诊断提供重要的依据并做出初步的诊断，但难以据此确诊。如外伤患者在膈上明显显示充气的肠曲，或显示单发或多发含气含液襄腔应高度怀疑外伤性膈疝。

胃肠道造影检查能对外伤性膈疝的诊断提供最直接的征象。因胃肠道造影检查能直接显示膈上充盈对比剂的胃肠组织结构。胃肠道造影检查对于创伤性膈疝的诊断有着极其重要的意义。

CT因密度分辨率高、横断扫描是其特有的优点，能显示通过膈肌裂口疝入胸腔内的腹腔脏器及网膜、肠曲。网膜表现为脂肪密度，肠曲可显示肠腔内的气体或充盈对比剂的肠曲。如膈上出现实质性脏器阴影且在腹腔内相应位置缺失相应器官者也应怀疑外伤性膈疝。轻症（即膈肌裂口较小）病例者缺乏特征性表现，CT扫描又未口服阳性对比剂作比衬、难以显示直接征象以及临床对本病勿视时而漏诊，因此主张如疑为外伤性膈疝应常规行下胸部、上腹部CTā层扫描加口服阳性对比剂以补充更多的诊断信息。

总之胸部X线平片能对创伤性膈疝诊断提供重要的依据并做出初步的诊断是首选检查方法，胸和上腹部CT检查加口服阳性对比剂对创伤性膈疝具有更高的敏感性，能提供更多重要的诊断信息，特别是冠、矢状面重建时出现“领”征时对诊断创伤性膈疝有极其重要意义。胃肠道造影检查为外伤性膈疝的直接明确诊断的手段，膈疝常伴有多器官复合性损伤，因患者病情危重凶险，检查时间不宜长，常规CT往往难以用薄层扫描方法进行细致的检查。这一矛盾随着医学科技的发展，多层螺旋CT的出现已基本可以解决。

[1]刘兴锋,左福贵,郭晓荣.急性创伤性膈疝21例诊治体会[J].中华外科杂志,2004,42(10):630.

[2]张 孝 明 ,于 泉 波,刘文 胜,等.创 伤 性 膈 疝17例[J].中 华 创 伤 杂 志 , 2001,17(10):497.

[3]周 康 荣 .胸 部 颈 面 部 CT[M].上 海 :上 海 医 科大 字 出 版 社 ,1996: 178-179.

[4]孔祥泉,冯敢生,罗汉超.急症影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1998:104-107.

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