癌痛患者疼痛门诊药物治疗的临床效果分析

史鹤玲 李雪冰 张同梅 胡范彬 吕嘉林 孟弃逸 李宝兰

世界卫生组织WHO和国际疼痛学会已经确定癌痛是21世纪威胁人类健康的重大公共卫生问题［1］。控制癌痛已成为肿瘤康复与姑息治疗首要解决的问题［2-3］。首都医科大学附属北京胸科医院癌痛患者的诊断和治疗已开展数十年，在肿瘤科、麻醉科、胸外科、骨科、放射治疗科或各科门诊等陆续进行。遵照2011年卫生部“癌痛规范化治疗示范病房（good pain management，GPM）”项目要求，本院将疼痛门诊对癌痛的诊治作用列入其中。现分析自2012年4月至2013年4月本院疼痛门诊癌痛患者治疗情况，为癌痛规范化治疗，特别是在疼痛门诊的诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2012年4月至2013年4月本院疼痛门诊就诊患者787例。男性397例（50.5%），女性390例（49.5%）；年龄21～86岁。引起疼痛的疾病种类：原发肺恶性肿瘤658例（83.6%），其中非小细胞肺癌（肺腺癌、肺鳞癌大细胞癌、肺腺鳞癌、非小细胞肺癌和肺癌）610例（77.5%），小细胞肺癌48例（6.1%）；胸内肿瘤（肺肉瘤、恶性胸膜间皮瘤、肺血管内皮细胞瘤、肺上皮样血管瘤）22例（2.8%）；肺外肿瘤（乳腺癌、食管癌、颅脑浆细胞癌、输卵管癌、结直肠癌、胰腺癌、胃癌、肾癌、咽喉癌、牙龈癌等）84例（10.7%）；其他疾病（胸痛待查、胸腔积液待查、感染性疾病）23例（2.9%）。

1.2 统计学方法

数据处理采用SPSS 13.0软件。疼痛门诊规范治疗前与规范治疗后患者疼痛程度以率的可信区间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛原因及分类

疼痛原因：骨转移癌痛268例（34.1%），手术后疼痛33例（4.2%）。疼痛分类：内脏性疼痛（胸膜、腹腔、腹膜、脑、肾、肾上腺、肝、淋巴结等部位转移）79例（10.0%），躯体性疼痛（多为原发肺癌骨转移引起的癌痛）271例（34.4%），神经病理性疼痛3例（0.4%），伤害感受性疼痛122例（15.5%），混合性疼痛24例（3.0%）。

2.2 疼痛程度

评价方法采用数字分级法（Numerical Rating Scales，NRS）评估［4-5］：无痛0，轻度疼痛1～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。

治疗前患者疼痛程度：无痛53例（6.7%），轻度疼痛230例（29.2%），中度疼痛236例（30.0%），重度疼痛201例（25.5%），未评价67例（8.5%），中重度疼痛共计437例（55.5%）。日爆发痛：0次329例（41.8%），1次185例（23.5%），2次118例（15.0%），≥3次71例（9.0%），日爆发痛不详（家属代诊，对患者疼痛程度评分或爆发痛描述不具体）84例（10.7%）。

2.3 镇痛治疗分析

镇痛药物用药途径：口服680例（86.4%），贴剂外敷63例（8.0%），口服+贴剂外敷8例（1.0%）。

药物治疗：单一镇痛药物治疗632例（80.3%），单一使用阿片类药物581例（73.8%），联合镇痛药物治疗28例（3.6%），其他相关门诊医疗事项包括非镇痛药物治疗（包括靶向、镇咳、对症治疗）、化验检查、住院等50例（6.4%）。

单一使用盐酸羟考酮缓释片430例（54.6%）：日剂量20～90 mg/d 280例（35.6%），100～190 mg/d 99例（12.6%），200～290 mg/d 18例（2.3%），≥300 mg/d 33例（4.2%）。使用硫酸吗啡控释片29例（3.7%），日剂量10～100 mg/d 22例（2.8%），110～190 mg/d 7例（0.8%）。针对不能进食或对阿片类药物不耐受者，使用芬太尼透皮贴剂62例（7.9%），氨酚羟考酮片123例（15.6%），氨酚双氢可待因20例（2.5%），曲马多缓缓释片31例（3.9%）。

联合使用镇痛药物：盐酸羟考酮缓释片+氨酚羟考酮10例（1.3%）。盐酸羟考酮缓释片+芬太尼透皮贴剂6例（0.8%）。氨酚羟考酮+芬太尼透皮贴剂2例（0.3%），氨酚羟考酮+曲马多缓释片+氨酚双氢可待因10例（1.3%）。

2.4 癌痛治疗疗效

疼痛门诊患者经规范疼痛治疗后，无痛213例（27.1%），轻度疼痛221例（28.0%），中度疼痛179例（22.7%），重度疼痛69例（8.8%），未评价105例（13.3%）。初次使用阿片类药物20例（2.5%），需观察疗效及不良反应。

疼痛门诊治疗前后患者疼痛程度比较，规范治疗后中重度疼痛共248例（31.5%），与规范治疗前437例（55.5%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 镇痛药物治疗不良反应分析

依据WHO药物毒副反应评价标准［6］，787例疼痛患者应用阿片类药物或其他止痛药物治疗期间，出现便秘254例（32.3%），恶心呕吐36例（4.6%），头晕14例（1.8%），嗜睡10例（1.3%），尿潴留10例（1.3%）。少数患者出现轻度口干、腹胀、幻觉。以上症状均可耐受。67例（8.5%）便秘患者需干预或治疗（麻仁润肠丸、牛黄解毒丸、多番立酮口服或甘油灌肠剂灌肠）。

3 讨论

WHO疼痛三阶梯指导原则为癌痛需按时、按阶梯用药、个体化给药，注意具体细节，并实施癌痛规范化治疗［4］。按照我国《麻醉药品和一类精神药品使用管理》等各项制度和法规，本院制定《疼痛患者门诊就诊流程》、《疼痛门诊医生职责》、《疼痛门诊病程记录制度》。癌痛患者使用阿片类药物前，需签署《麻醉药品和一类精神药品使用知情同意书》。按照流程在疼痛门诊办理上网证明等相关手续后，建立疼痛门诊病历，医生酌情采取诊治方法。

现今医疗界关注的已不仅是癌症本身，对解除癌痛、改善患者的心理状态、提高患者的生存质量与如何提高治疗效果同样注重［3］。Baek等［7］收集44家医院的疼痛门诊486例癌痛病例，大剂量羟考酮控缓释片日剂量≥80 mg，观察8周，结果有318例NRS改善，患者生存质量（活动、睡眠）等得到改善；138例（30.2%）出现常见不良反应，口干（8.8%）、头晕（8.2%）；8周以后128例患者发生便秘（27.0%）、恶心（5.7%）、头晕（5.0%）；大剂量羟考酮控缓释片应用8周后不良反应未增加。提示癌痛患者管理在门诊8周期间高剂量盐酸羟考酮缓释片是有效、安全的，不良反应可以忍受。Yennurajalingam等［8］观察1 612例癌痛门诊患者，基线疼痛NRS 5.36例（2.9%），NRS 0～3 462例（29%），NRS 4～6 511例（32%），NRS 7～10 639例（39%）；共728例（45%）完成疼痛治疗，其中15天内复诊患者228例（31%）伴随4度以上疼痛，147例（32%）伴有重度疼痛。可见控制癌性疼痛任务依然艰巨。随着肿瘤本身的发展，现有的药物止痛疗法对10%～20%的晚期癌症患者无效，特别是有神经痛和骨转移痛的患者［3，5］。疼痛门诊的骨转移癌痛患者，用阿片类药物联合双磷酸盐类药物治疗［9-10］可以控制癌痛。

美国国立综合癌症治疗网络（NCCN）公布的2009癌症疼痛治疗指南强调了对患者及其家庭教育的重要性以及必须提供社会心理支持，满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，加入精神关怀，更多地注重患者生存质量的改善［11］。癌痛还可引起一系列心理反应，使患者出现焦虑、抑郁等不良情绪［12-13］。有研究［14］显示癌痛患者出现的精神障碍主要包括适应障碍、重度抑郁发作。因此，疼痛门诊治疗时应关注患者不良情绪，酌情给予抗焦虑、抗抑郁等辅助药物治疗［13］。治疗过程中发现不足，应分析原因，并不断完善［14-15］。对于疼痛程度、日爆发痛、疼痛评估、治疗疗效、不良反应的不详记载，分析其原因为家属代诊、对患者疼痛描述不确切。针对于医护人员应为患者及家属讲解有关疼痛知识，加强宣教。本院对此进一步采取措施，为患者准备《疼痛日记》，疼痛相关问题不详的现象逐渐减少。在癌痛规范化管理中，患者及家属正确认识疼痛、表达疼痛为临床医务人员有效评估疼痛、正确使用止痛方案提供依据；而患者的认识不足正是癌痛管理实施障碍的重要因素［5］。通过宣教，可以消除患者对止痛药物会引起成瘾的顾虑，纠正患者认为口服药物止痛效果不佳的偏见，增加患者及其家属的信心，增加患者的依从性［16］。

普及癌痛治疗的规范化，提高对癌痛的疗效依然是癌痛诊疗的重要内容。这不仅要求疼痛科医师研究阿片类药物的滴定及维持方法，研究癌痛的原因、疼痛机制、联合用药的原则及介入治疗方法，更要重视普及和推广癌痛的规范化治疗及对顽固性癌痛治疗提供综合治疗方案和安全有效的方法［17］。

综上所述，针对癌痛患者在医院创建疼痛规范化治疗示范项目中疼痛门诊作用不容忽视。疼痛规范管理意义重大。疼痛门诊的设立使癌痛规范化治疗成为示范病房的规范化延续，使癌痛患者获益。

1 Paice JA,Ferrell B.The management of cancer pain[J].CA Cancer J Clin,2011,61(3):157-182.

2 Bickel-Swenson D.End-of-life training in U.S.medical schools:a systematic literature review[J].J Palliat Med,2007,10(1):229-235.

3 Nersesyan H,Slavin KV.Current aproach to cancer pain management:Availability and implications of different treatment options[J].Ther Clin Risk Manag,2007,3(3):381-400.

4 孙 燕,顾慰萍,主编.癌症三阶梯止痛指导原则[M].第2版.北京:北京医科大学出版社,2002:1-110.

5 刘兴才,宋小平,王 昱,等.癌性疼痛的非药物治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志,2011,20(36):4720-4722.

6 孙 燕,周际昌,主编.临床肿瘤内科手册[M].第4版.北京:人民卫生出版社,200:97-105.

7 Baek SK,Shin HW,Choi YJ,et al.Noninterventional Observational Study Using High-Dose Controlled-Release Oxycodone(CR Oxycodone)forCancer Pain Management in Outpatient Clinics[J].Pain Med,2013,6:[Epub ahead of print].

8 Yennurajalingam S,Kang JH,Hui D,et al.Clinical response to an outpatient palliative care consultation in patients with advanced cancer and cancer pain[J].J Pain Symptom Manage,2012,44(3):340-350.

9 王 昆.应重视骨转移癌痛的治疗[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(12):705.

10 王 昆.骨转移癌痛的机制和治疗[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(12):706-710.

11 王杰军,李 睿.NCCN成人癌痛临床实践指南解读[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(1):80-83.

12 李小梅,刘端祺.癌痛治疗指南解析[J].医学与哲学,2009,30(4):15-18.

13 唐丽丽,王建平,主编.心理社会肿瘤学[M].北京:北京大学医学出版社,2012:45-86.

14 Holland JC,Breitbart WS,Jacobsen PB,et al.Psycho-Oncology[M].2nd ed.New York:Oxford University Press,2010:215.

15 赵 英.中国疼痛医师队伍的建设[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(1):2.

16 车薛华,梁伟民.NCCN成人癌性疼痛控制指南解读[J].中国医药指南,2010,8(13):80-83.

17 刘小立.规范癌性疼痛的治疗[J].实用疼痛学杂志,2013,9(1):5.