建立健全现代病案服务机制，实施病案管理质量控制系统

韩 菲

（中国人民解放军沈阳军区总医院信息科病案室，辽宁 沈阳 110000）

建立健全现代病案服务机制，实施病案管理质量控制系统

韩 菲

（中国人民解放军沈阳军区总医院信息科病案室，辽宁 沈阳 110000）

由于病案是医务人员进行科研、教学和医疗的基础材料，又是确定患者医疗报销范围的有力凭据，更是司法部门处理医疗纠纷事件的重要证据，因此，加强病案的有效管理就显得十分重要。我院已经根据我院病案管理实际情况，研发出了一套目的明确、针对性强、功能比较完备的病案管理质量控制系统。该系统主要包括环节管理系统和质量控制网，其重点突出岗位责任制的主导功能，充分利用病案统计工作中各个环节相互制约和依赖的特点，以规范操作要求为标准，以使我院能够以最少的人力和最短的时间取得较好的工作效果。该系统经过一段时间的实施，我院工作人员的工作态度得到了极大的改观，工作效率显著提高。目前，我院每天病案的回收率已由以往的80%提高到了98%，在患者出院后的1周就能够借阅到其病案文件。然而由于该系统实施的时间尚不够长，目前仍有一些地方需要我们进行研究和完善，我们相信，随着我院工作人员的业务素质的提高，我院病案管理质量水平一定会有更高的突破，从而与现代医院管理和发展相适应。

病案管理；服务机制；质量控制

随着医院管理的深入发展和管理功能的不断拓展，对病案的管理已经成为衡量现代一所医院管理水平的重要指标。由于病案是医务人员进行科研、教学和医疗的基础材料，又是确定患者医疗报销范围的有力凭据，更是司法部门处理医疗纠纷事件的重要证据，因此，加强病案的有效管理就显得十分重要。目前，我院已经根据我院病案管理实际情况，研发出了一套目的明确、针对性强、功能比较完备的病案管理质量控制系统。该系统重点突出岗位责任制的主导功能，充分利用病案统计工作中各个环节相互制约和依赖的特点，以规范操作要求为标准，形成了一套适合我院的质量控制方法，从而使我院能够以最少的人力和最短的时间取得较好的工作效果[1]。

1 设计与实施现代医院病案管理质量控制系统

现代医院病案管理质量控制系统涉及两个方面的内容，即环节管理系统和质量控制网。

1.1 环节管理系统

1.1.1 基础环节

在对病案进行管理时，我们将工作流产分为七个基本环节：即入院登记、整理、编目、统计分析、计算机录入、入库和供应等。在对上述各个环节进行操作时，操作者均需按照既定的标准和时间进行。并且每个环节的操作者均负有双重职责：既要按照既定的标准和时间完成本环节内容，还要对上一环节的质量进行检查。

1.1.2 中间环节

在基础环节的基础上，我院根据病案管理的实际情况和工作之间的联系，成立了病案管理的三大组：即病案组、统计组和供应组，每个组都是一个有机的整体，它既要对本组内的各项工作进行协调和监督，还要处理好与其他各组之间的联系及合作。

1.1.3 主体环节

环节管理系统的主体环节是要实现对病案总体质量的控制，具体来说，主要有以下三个方面的内容：①协调各环节或各组与整体的一致，调配工作量和工作人员；②对各组和各环节的工作进行质量检查和信息反馈；③根据各组和各环节表现情况，对表现较好者给予一定的物质奖励和精神鼓励，对表现较差者给予一定的处罚。

1.2 质量控制网

该系统以每个环节为一个质量控制单元，每个单元既要处理好本职工作，还要对上一环节的工作进行质量监督，从而形成了系统的质量控制网，它主要有以下七个步骤：

1.2.1 整理组将患者病案整理和装订后，持患者《入院登记薄》为患者登记出院日期，并将患者入院登记与病案进行核对，准确无误后进入下一步骤。

1.2.2 病案检查组对需要出院的患者的病案进行质量检查，若发现有整理或装订不合格者，返回整理组进行修正，待检查合格后在病案首页的“病案质量”栏打上“√”号标记，以代表此项已经合格，从而进入下一步骤。

1.2.3 编目组首先对病案的整理、装订情况以及病案首页书写情况进行检查，如有内容遗漏或出现错误，则将病案返回至责任组，若各项内容均准确无误，则对病案进行编码，并在《出院登记薄》上和病案首页打上“√”号，以代表销号和此项已经合格，从而进入下一步骤。

1.2.4 统计组首先对病案的编码进行检查，然后对收集和分析数据，并填写好对应的《出院统计本》，完成之后再进入下一步骤。

1.2.5 计算机组首先对病案的编码、数据收集的完整性和准确性进行检查，准确无误后再将各项数据输入电脑，然后在《出院登记薄》和《出院统计本》打上“√”号，最后对输入数据检查无误后，进入下一步骤。

1.2.6 入库组对病案的首页完成情况进行再次检查，包括病案修正情况和各级医师签字情况，准确无误后再进入下一步骤。

1.2.7 供应组主要负责查询和借阅病案的工作。在对病案进行查询和借阅前，应对病案号和病案袋内的住院号进行检查，待一致后方可允许查询和借阅病案。

2 现代医院病案管理质量控制系统的特点

2.1 具有明确的目的

建立现代医院病案管理质量控制系统的目的在于提高病案管理的效率和质量，完善病案统计室的各项职能，充分调动工作人员的积极性，实现人力、物力和财力的合理利用。

2.2 具有可操作性和科学性

该系统明确规定了各组和各环节的岗位职责，并且具有规范的工作标准，从而使各项管理制度切实可行，具有较强的可操作性。另外，该系统以控制论、系统论和信息论为理论依据，紧密结合病案管理工作的具体特点，选用具有针对性的管理方法，以使病案管理工作能够在实践中不断地得到提高，因此，该系统具有科学性。

2.3 突出岗位责任制的主导功能

病案管理的各个环节既具有一定的独立性，又与整体具有密切的联系，因此，在对病案进行管理时，必须强调各个岗位的职责，对各个岗位的职权和职责进行具体的界定，实行岗位责任制，以使每个工作人员清楚地知道自己的工作标准、工作内容、应付的责任、在整体中的位置及与其他工作的联系，从而增强工作人员的主人翁意识和大局意识，防止各自为政，降低相互干扰。因此，该系统能够在使工作人员各尽其职，充分体现了岗位责任制的功能，实现了病案的有效管理[2]。

2.4 以质量作为病案管理的基本出发点

该系统流程中的每个工作人员均应具有强烈的质量控制意识，严格按照既定的标准进行操作，从而形成病案管理的多道“关卡”，系统流程中的任何一个环节发生中断或出现问题时，系统能够及时、准确、有效地做出反应，确保病案管理的整体质量符合要求[3]。

2.5 注重标准化的形成和执行过程

现代质量管理十分注重质量形成的整个过程，常常对会对质量进行系统的管理和控制。所以，我院在设计和实施病案管理质量控制系统时，严格制定各项操作的标准和检查要求，从而将质量管理落实到实处。另外，我们在设计病案管理流程时，还针对我院的特点，阅读了大量的管理文献，参照了既往的病案管理流程及其他兄弟医院的做法，从而最终制定了符合我院特点的病案操作规范章程，从而使每个工作人员在工作过程中有章可循，从而有效地提高工作效率和工作质量。与此同时，我们还对我院奖惩制度和岗位责任制制度进行了修订和完善，从而使该系统具有完善的、科学的配套制度[4]。

3 现代医院病案管理质量控制系统功能评价

我院制定的现代医院病案管理质量控制系统充分体现了以下两个方面的功能：①该系统所制定的操作标准和各项制度在较大程度上规范和约束了工作人员的行为；②该系统调动了工作人员的积极性，激发了工作人员的事业心和工作责任感，使大家能够在工作的时候充分发挥个人的主观能动性[5]。经过一段时间的实施，我院工作人员的工作态度得到了极大的改观，工作效率显著提高。目前，我院每天病案的回收率已由以往的80%提高到了98%，在患者出院后的1周就能够借阅到其病案文件。

然而由于该系统实施的时间尚不够长，目前仍有一些地方需要我们进行研究和完善，我们相信，随着我院工作人员的业务素质的提高，我院病案管理质量水平一定会有更高的突破，从而与现代医院管理和发展相适应。

[1] 荣根满,江山.加强病历质量管理,促进医院内涵建设[J].中国医院管理杂志,2007,27(3):31-33.

[2] 满媛,满月明.我国病患管理的发展与展望[J].中华医院管理杂志,2007,23(7):381-383.

[3] 刘晓华,熊贵铁,马吉芳,等.论病案的现代化管理[J].中华医院管理杂志,2006,22(5):252-253.

[4] 胡晓光,张涛,李敏,等.52家医院病案管理工作情况调查分析研究[J].中国医院管理杂志,2006,26(5):53-55.

[5] 孙静,李华丽,陈慧敏,等.现代化电子病案安全管理策略[J].中国医院管理杂志,2007,27(12):65-66.

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1671-8194（2013）01-0361-02