主动脉夹层87例临床分析

刘建平 张永恒 杨 波 周海宁 马 蓉

（遂宁市中心医院胸心外科，四川 遂宁 629000）

主动脉夹层87例临床分析

刘建平 张永恒 杨 波 周海宁 马 蓉

（遂宁市中心医院胸心外科，四川 遂宁 629000）

目的 探讨主动脉夹层（AD）的临床特点、易患因素和诊疗体会。方法 对我院收治的87例主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析，研究其临床特点、影像学诊断、治疗方式及效果。结果 Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型76例。81例合并高血压病；外伤所致2例；马凡综合征1例。CT血管造影（CTA）诊断AD准确率为100%。87例中经内科保守治疗44例，介入治疗37例，外科手术治疗6例，63例均好转出院，自动出院放弃治疗11例，死亡13例。结论 本病病死率高，高血压病为最常见的高危因素之一，早期准确的诊断和治疗是降低病死率的关键。

主动脉夹层；诊治分析

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是临床上最复杂、最危险的心血管疾病之一[1]。由于其临床表现多样，常被误诊、误治。早期明确诊断对预后尤为重要[2]。本文就遂宁市中心医院胸心血管外科2008年1月至2012年5月收治的87例主动脉夹层患者的临床资料及随访结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年1月至2012年5月收治的主动脉夹层患者87例，其中男69例，女18例，男女比例约为4∶1；年龄16～85岁，平均（61.5±13.2）岁；按Debakey 分型，Ⅰ型9例（10.3%），Ⅱ型2例（2.3%），Ⅲ型76例（87.4%），其中不典型夹层3例（3.4%）。所有病例均通过CT血管造影（CTA）确诊。

1.2 方法

收集87例AD患者的临床特征及相关辅助检查结果进行综合分析；采用电话或邮寄信件的方式对患者进行随访了解其生存信息。

2 结 果

2.1 患者一般情况

本组AD患者男女比约为4∶1，以男性居多；发病年龄为16～85岁，平均（61.5±13.2）岁；按Debakey 分型以Ⅲ型较多见，约占87.4%。

2.2 基础疾病及诱因

在87例AD患者中，合并高血压病81例（93.1%），外伤所致2例（2.3%），马凡综合征1例（1.1%）；劳累时发病51例（58.6%），休息时发病占12 例（13.8%），长期吸烟及酗酒9例（10.3%）。

2.3 临床表现

AD患者动脉受累部位不同，临床表现较复杂。所有患者都有胸痛病史，以胸背部持续性疼痛为主，呈撕裂样疼痛69例（79.3%）；腰腹痛占12例（13.8%）。入院时表现为高血压者63例（72.4%），低血压或休克者12例（13.8%），黑ā或晕厥13例（14.9%），心包积液8例（9.2%），急性下壁心肌梗死2例（2.3%），胸腔积液13例（14.9%），呼吸困难3例（3.4%），声嘶1例（1.1%），血尿及（或）血肌酐升高21例（24.1%），肢体感觉功能障碍27例（31.0%）。

2.4 治疗

87例AD患者急性期内均给予药物治疗，以镇静、镇痛、控制血压及降低心室率为治疗原则。11例Ⅰ、Ⅱ型AD患者中有6例行外科手术治疗，1例行开窗介入治疗，4例行内科保守治疗；76例Ⅲ型夹层中有36例行介入治疗。

2.5 转归及预后

6例行外科手术治疗，死亡2例；37例介入治疗无一例死亡；内科保守治疗44例，死亡12例，放弃治疗11例。外科手术及介入治疗43例患者，随访1～36个月，死亡2例，其中4例失访。

3 讨 论

主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内的血液通过主动脉内膜的撕裂口进入主动脉中膜内导致血管壁的分层，发病凶险，进展快且病死率极高[3]。现有文献资料显示，本病发病主要集中在50～70岁，以男性多见。本组病例中男女比例约为4∶1，与多中心临床研究结果相符[4]。

AD的发病机制目前尚不完全明确，其相关的高危因素包括高血压病、血脂异常、动脉粥样硬化、遗传因素（如马方综合征）、主动脉炎症及外伤等因素[5-6]。既往研究结果显示，在年龄较大的患者中高血压病为最常见的病因。本组病例中合并高血压病者占81例，比例为93.1%。由此可见，高血压病为主动脉夹层形成的重要高危因素之一，严格检测和控制血压是预防AD发病的重要手段。

AD患者因其受累部位及病变范围不同而临床表现各异。大多数患者的首发症状为疼痛，以突发性的撕裂样胸背部疼痛为典型表现，通常伴有血压的急剧升高。部分患者可出现疼痛由胸背部转移至腹部或腰背部，通常与主动脉夹层延伸路径一致。此外，也可表现为急性心肌梗死，晕厥、呼吸困难、肢体麻木及活动障碍等，其发生机制可能为主动脉分支急性闭塞造成相应器官缺血坏死或受压迫所致。本研究中，以胸背部疼痛为首发表现的病例占79.3%，多为突发的剧烈的胸背部持续性疼痛，一般止痛剂不能缓解。

由于AD患者临床表现的多样性且与其他急性疾病的早期表现相似，故首诊误诊率较高。对突发性胸背部疼痛伴休克、肢体感觉运动障碍等临床症状的患者需高度怀疑AD。目前主动脉夹层的诊断主要依赖于超声心动图、CT血管造影（CTA）、核磁共振（MRI）、主动脉造影等影像学检查。本研究结果显示，与其他辅助检查相比，CT血管造影（CTA）的敏感性及准确率较高，本组病例确诊率达100%。除此之外，该检查还能够清晰显示病变的范围、分支血管受累情况及主动脉破口的位置，对准确评估病情及进一步确定治疗方案具有重要的指导意义。目前CT血管造影（CTA）已成为诊断主动脉夹层的首选方法。还需说明一点，核磁共振（MRI）能够准确诊断主动脉夹层、鉴别假腔及内膜碎片，具有无创、分辨率高、多方位、多层面三维重建等优点，但由于检查时间较长、在MRI室内不易监护等缺点，其不适合急症AD患者。

主动脉夹层主要的治疗目的是控制主动脉夹层进一步发展、防治血管损伤、重要脏器缺血及主动脉破裂[7]。目前，AD的主要治疗方式包括内科保守治疗、外科手术治疗及介入治疗。应坚持个体化治疗的原则，根据患者的临床分型、并发症及病情，选择适当的治疗方式。其中内科药物治疗是一种独立而基础的治疗方式，同时也是选择手术治疗术前及术后的重要治疗步骤。其主要的原则包括镇静、镇痛、控制并降低心室率和稳定动脉血压，从而阻止主动脉结构的进一步破坏，缓解患者临床症状[6，8]。外科手术治疗主要治疗目的包括尽可能切除主动脉处撕裂的内膜、应用人工血管重建病变主动脉、处理并发症。最近出现了改良的手术方式升主动脉置换+三分支血管支架植入术，缩短了手术时间，减少了相关并发症的发生率，提高了AD患者的生存率。对于主动脉夹层裂口距离左锁骨下动脉1.5cm以上的StanfordB型主动脉夹层患者，只要支架可以固定，就可以考虑行介入下血管腔内治疗。腔内治疗的主要方法包括：应用支架型血管封堵主动脉裂口、支架置入、内膜片造口术等[9]。本组病例中，76例Ⅲ型主动脉夹层患者中有36例行介入治疗，其中34例放置普通主动脉覆膜支架；1例利用“开窗”技术放置覆膜支架封堵夹层破口；2例以“烟囱”支架重建左颈总动脉的血流放置主动脉覆膜支架，均取得良好的治疗效果。

综上所述，AD是一种危险性极高的突发性心脏大血管疾病。由于其临床表现的多样性及临床医生对该疾病的认识不够，故误诊及漏诊率较高。随着近年来对其病因、发病机制、临床表现认识的提高、外科手术的逐渐成熟和介入治疗技术的进展，并且坚持个体化治疗的原则，根据患者的临床分型、并发症及病情，选择适当的治疗方式，因此极大提高了AD患者的生存率。

[1] 汪福忠,夏彬.临床表现不典型的主动脉夹层二例诊治反思[J].临床误诊误治,2010,23(1):71-73.

[2] 景华,李德闽,董国华,等.1115例胸主动脉夹层瘤的治疗分析[J].医学研究生学报,2008,21(1):37-421.

[3] 陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,2007:1173-1182.

[4] Aner J,BerentR,EherB.Aortic dissection:incidence ,naturalhistory and impact of surgery [J]. Clin Basic Cardial ,2000 ,3(3):151-154.

[5] 陈志雄,蔡新隆,陈淼,等.主动脉夹层发病与诱因关系的临床分析[J].中国医学创新,2012,9(3):109-110.

[6] Ljaz A,Chandra K.Clincal,diagnostic,and management perspectives of Aortic Dissection[J]. Chest,2002,122(1):311-328.

[7] Kozai Y,Watanabe S,Yonezawa M,et al. Management of descending aortic dissection with medical trement:a survey of 263 unoperated patients[J]. Jpn Cire J,2001,65(5):359-363.

[8] 陈才旺,王宏艳,王艳梅.主动脉夹层的内科治疗[J].心血管康复医学杂志,2003,12(2):165.

[9] 刘新波,陈家华.主动脉夹层诊疗进展[J].宁夏医学杂志,2011, 33(1):93-94.

The Treatment of 87 Aortic Dissection Patients

LIU Jian-ping, ZHANG Yong-heng, YANG Bo, ZHOU Hai-ning, MA Rong
(Department of Thoracic and Cardiovascular surgery, Suining Central Hospital ,Suining 629000, China)

Objective To discuss the clinical characteristics ,susceptible factors, and diagnostic experiences of aortic dissection. Methods From January,2008 to May,2012,the clinical data of 87 patients suffered aortic dissection were analyzed retrospectively, and clinical characteristics, diagnostic Imaging, treatment methods and clinical effect were discussed in detail. Results Among all the patients included,there were 9 type Ⅰ, 2 type Ⅱ,76 type Ⅲ.And 81 patients complicated hypertension.2 were caused by trauma.And there 1 marfan syndrome.The accuracy of CT angiography in the diagnostic of Aortic Dissection was 100%. During the selected patients,44 were treated conservatively,37 were treated interventional,6 patients were treated by surgery.Finally there were 63 patients discharged successfully,11 patients were given up,13 patients died. Conclusion The aortic dissection has a high mortality, the key to discrease mortality is eraly accurate diagnose and treatment.

Aortic Dissection; Diagnose

R543.1

B

1671-8194（2013）01-0037-02