中小量脑出血早期应用半常规剂量甘露醇时机的临床体会

李颖军

（吉林省大安市第二人民医院，吉林 大安 131302）

中小量脑出血早期应用半常规剂量甘露醇时机的临床体会

李颖军

（吉林省大安市第二人民医院，吉林 大安 131302）

目的 探讨中小量脑出血早期应用半常规剂量甘露醇的时机。方法 按入选标准将104例经头颅CT诊断的在12h内自发的中小量脑出血患者随机分为两组，不同组别在不同时间应用半常规剂量甘露醇，观察继续出血的发生率及其疗效，分析甘露醇应用时机。结果 发病12h内应用甘露醇发生早期血肿扩大13例（13/48），12h后应用甘露醇组6例（6/56），两者比较差异有统计学意义（χ2=4.64，P＜0.05）；12h内使用甘露醇组21d时NIHSS评分高于12h后使用甘露醇组（P＜0.05）。结论 中小量脑出血患者发病12h内不适当应用半常规剂量甘露醇可增加早期血肿扩大的发生，加重病情，影响预后，谨慎使用甘露醇。

脑出血；甘露醇；血肿扩大；时机

脑出血在中老年人群中的发病率、致残率和病死率处于较高水平，临床治疗的常用脱水剂是甘露醇，临床广泛应用半常规剂量甘露醇[1]，值得注意的是过早使用可增加部分患者颅内血肿量，这是患者病情加重的重要因素之一。临床实践中，对甘露醇的应用时机存在一定的分歧[2-3]，本文对该问题予以探讨，以达到合理治疗中小量脑出血患者的目的。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

将年龄在30～70岁之间，无外伤史，发病后12h内入院经头颅CT确认，，符合“第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准”[4]，按多田氏公式（血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层面/2）计算出血量在40mL以内的患者作为研究对象，但蛛网膜下腔出血、有脑疝迹象、合并有严重复合伤或休克、出现心衰肾衰以及严重心肾功能不全影响用药的患者除外。

1.2 一般资料

以近年来吉林省大安市第二人民医院神经内科住院且符合上述标准的104例脑出血患者为研究对象。将患者按照随机化原则分为两组，A组48例患者，即刻给予甘露醇；B组56例患者，12h后给予甘露醇。从出血部位看，按从多到少排列依次为基底节53例，丘脑25例，脑叶11例，小脑8例，脑干7例。从既往病史看，77例有高血压，41例有糖尿病，10例出现脑卒中。根据具体病情，所有患者均在病后1～2d复查头颅CT，其间隔时间分别为A组（17.81±0.72）h、B组（18.48 ±0.74）h。两组患者出血部位构成、既往病史构成、头颅CT复查平均间隔时间和治疗前临床神经功能缺损程度评分等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

两组在给予稳定血压、保持水电解质平衡以及预防并发症等治疗措施的基础上，给予125mL20%甘露醇，2～4次/d，A组在12h内开始应用，B组在12h后应用。5～7d为1个疗程。

1.4 脑出血后继续出血和神经功能的判定标准

脑出血后继续出血指血液从血管破裂处不断渗漏直至停止的过程，判定以先后2次CT检查的血肿体积的差值超过33%[5]为标准。神经功能缺损程度评分于治疗前和治疗后3周各评分1次，以美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）为评分依据，分值降低提示神经功能恢复。

1.6 统计方法

分类资料采用χ2检验进行统计分析，数值资料采用（）表示，以t检验进行统计分析。

2 结 果

2.1 两组脑出血后继续出血的比较

A组出现脑出血后继续出血13例，B组6例，两组发生率之间的差异具有有统计学意义（χ2=4.64，P＜0.05），A组高于B组。

2.2 两组NIHSS评分结果的比较

对于同一组别，治疗前后NIHSS评分之间的差异均有高度统计学意义（P均＜0.01），治疗后优于治疗前；治疗后21d，两组NIHSS评分之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

临床研究表明，脑出血患者入院后一段时间确实存在继续出血，这可进一步加重患者病情甚或造成死亡，病死率自然得以增高。出现以发病6h内最为多见，部分患者6～24h可能继续出血，24h后很少见，其发生率一般在20%～38%之间[5]。

甘露醇的临床常用的脱水剂。当20%甘露醇溶液注入静脉后，在体内很少被分解，造成一时性血液渗透压提高，通过渗透压的差别，使组织中水分进入血液，从而减轻组织水肿。甘露醇的脱水作用较强，每克带出水分12.5mL，对血糖无明显影响。甘露醇用于脑出血治疗的作用表现在：①脑水肿程度减轻，颅内压逐渐降低；②脑水肿后产生的大量自由基会得以清除，脑水肿对神经元的损害会减轻；③血液黏稠度得以降低。对于中小量脑出血早期治疗时，甘露醇的推荐剂量为125mL，2～4次/d，在降颅压方面是安全有效的[1]，但对何时开始使用尚无统一观点，有人认为发病2h内尽量不用[2]，还有人认为发病24h内尽量不用[3]。本文以发病12h前和后为界限的研究表明，前者可增加出血量，后者可降低出血量，说明发病12h内应用是脑出血后继续出血的一个危险因素，国内有相类似的观点[6]；由于治疗后21d两组NIHSS评分之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），B组优于A组，所以脑出血后继续出血造成的血肿可能是神经症状加重和预后不良的重要因素。

值得注意的是，本文的研究还表明，中小量脑出血早期患者应用半常规剂量甘露醇治疗也会促进继续出血而出现血肿，由于颅腔内组织可缓冲约50mL体积的血肿避免颅内压升高，但继续出血超过代偿能力时血肿是造成颅内压增高的重要原因。

综上所述，笔者认为中小量脑出血如没有颅高压危及生命，在12h内必须谨慎使用甘露醇，尤其是入院后症状和体征出现进行性加重，表明为活动性出血，应权衡利弊，不能盲目使用甘露醇。

[1] 谢思明,陆士奇.中小量高血压脑出血患者早期应用甘露醇剂量问题的探讨[J].中国急救医学,2005,25(1):52-53.

[2] 马英文,彭连栋,马驰聘,等.高血压脑出血早期血肿扩大的观察[J].中华老年人脑血管杂志,2004,6(2):130.

[3] 周俊山,张卫东.脑出血早期血肿扩大及其相关因素的分析[J].临床神经病学杂志,2004,17(1):48-49.

[4] 第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准. 各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,6(29):379.

[5] Brott T,Broderieck J,Kothari R,et a1.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[6] 米艳娟,高燕军,张凤侠.甘露醇首剂效应可能是脑出血血肿扩展的原因[J].脑神经杂志,2002,10(6):367.

R743.34

B

1671-8194（2013）01-0100-02