颅内动脉瘤手术预后的影响因素分析

刘国防，叶 明

颅内动脉瘤是脑血管疾病中致死率和致残率非常高的病症之一，多发的脑血管疾病，成年人群发病率约1%，老年人群高达4%，其大多因为患者局部的脑动脉管壁发生先天性缺陷，或是因为患者动脉腔内压力增高而引起的，约有半数的患者在动脉瘤破裂之前有警兆症状。颅内动脉瘤一般都与高血压、脑动脉硬化、血管炎有关，临床上颅内动脉瘤一般表现为剧烈头痛、呕吐，但也有一些患者的病情是不典型的，目前普查面不广，未破裂动脉瘤的检出率低，其中最常见的是非特异性头痛，易被忽视出现漏诊或误诊。颅内动脉瘤破裂出血又是一种急症，临床约90% 的患者以蛛网膜下腔出血（SAH）发病，30%～50% 患者在最初两周内死亡，15% 的患者遗留有严重的残疾，有很高的病死率和致残率，即使幸存，每年仍有3.5%的动脉瘤将再次破裂[1]。分析颅内动脉瘤预后的危险因素，行早期手术治疗能有效减少术前再出血率，降低患者的死亡风险，准确预测患者的预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月—2012年12月收治的颅内动脉瘤手术患者40例，其中男性20例，女性20例，年龄8岁～72岁，平均52岁。颈内动脉后交通段动脉瘤17个，前交通动脉动脉瘤5个，大脑中动脉瘤13个，大脑前动脉瘤3个，颈内动脉瘤2个。根据Hunt－Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例。所有患者均表现有蛛网膜下腔出血，临床表现为突发性的头痛，呕吐，恶心，伴有明显的脑膜刺激征及意识障碍。

1.2 治疗方法 患者均术前密切监测颅内情况，嘱患者绝对卧床休息，制动，避免外界不良因素刺激，给予止痛，镇痛药物，控制血压，保持安静，给予甘露醇静滴。所有患者均行翼点或扩大翼点入路行动脉瘤夹闭术。之后给予尼莫地平防治脑血管痉挛。比较不同手术时间对患者预后的影响。

1.3 预后评定标准 优：生活完全自理，能胜任以前工作；良：生活完全自理，但不能胜任术前工作，伴有轻度神经功能缺失；中：生活部分自理，但不能胜任工作；差：生活不能自理，甚至死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件分析，组间比较采用卡方检验，计数资料采用率检验。

2 结 果

2.1 动脉瘤发病年龄对预后的影响 本组20岁以下的患者5例；20岁～60岁者25例；60岁以上10例，年龄对预后无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 动脉瘤大小、破裂次数对预后的影响 小型动脉瘤10例，病死率10%（1／10），病残率10%（1／10）；中型15例，病死率7%（1／15），病残率13%（2／15）；大型8例，病死率12%（1／8），病残率12%（1／8）；巨型7例，病死率14%（1／7），病残率14%（1／7），均为最高。40例患者中动脉瘤未破裂者30例，破裂1次者5例，破裂2次者3例。破裂3次及以上者2例。据数据显示，动脉瘤破裂次数与患者预后没有统计学意义（P＞0.05）。动脉瘤大小与预后有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 手术时机 本组40例患者给予早期手术者预后优良率显著优于延迟手术者，其手术时机与患者预后存在统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 发病年龄 有关年龄与预后的关系问题存在不同观点，是否高龄是影响动脉瘤手术预后的高危因素仍有争论。66岁以上和65岁以下患者的手术预后不佳多因术前存在合并症，大大降低了抗手术损伤的能力，大于65岁的老年患者手术预后较差，且术中、术后发生并发症的几率增大，认为年龄可能影响预后。高龄动脉瘤患者与年龄小者的治疗效果可一致，年龄并非影响预后的危险因素，年龄和预后无关，延迟诊断和再出血才是影响预后的关键因素。年龄即使是影响预后的因素，但非决定性因素[2]，单纯高龄并非动脉瘤手术的禁忌证，对预后的影响往往是由于患糖尿病和心脑血管的概率增加，致残率、死亡率相应增高；术后各种并发症如肺部感染、脑梗死、肝肾衰竭等发生几率增高，住院所需恢复时间长。60岁以上老年动脉瘤患者手术预后同60以下患者的预后无差异，对老龄患者应该根据其生理状态选择手术而非年龄决定是否手术，因此，对年龄因素要综合进行考虑，不能片面讨论。且年龄相对较轻的患者，手术预后相对较好。

3.2 动脉瘤部位 动脉瘤预后和动脉瘤部位有关，动脉瘤位于后循环者要比位于前循环者预后差，同时，前循环中前交通动脉瘤预后差于其他位置，由于前、后循环的解剖位置复杂，近中线，毗邻丘脑、脑干等重要结构，手术入路深，手术空间小，动脉瘤的直径以及指向变化不定，瘤颈附近常有重要穿通支，均可能影响手术后预后。

3.3 动脉瘤的大小、破裂 动脉瘤的大小与其破裂存在相关性，依其瘤径大小分为小型（＜1cm），中型（1.0cm～1.5cm），大型（1.5cm～2.5cm）和巨型（≥2.5cm）7年神经外科医师大会上Qureshi报道了关于动脉瘤危险因素的前瞻性研究，动脉瘤首次破裂的危险和动脉瘤大小不成正比，动脉瘤以中型动脉瘤占比例最高且出血率也最高，巨型动脉瘤出血率最低，这可能是较大的动脉瘤瘤壁变厚或形成层状附壁血栓，降低了破裂出血的危险性。巨大动脉瘤年破裂率约达3% ，五年累计破裂率约达40%，死残率是一般动脉瘤的两倍。分析发现动脉瘤大的患者其预后比动脉瘤小者差，主要原因是瘤体大对周围脑组织压迫明显，瘤内血栓形成术前造影并不能显示其真实形态甚至在CVS的情况下不显影[3]，而且血栓可扩展到载瘤动脉，对脑组织牵拉相对严重，同时夹闭动脉瘤也较困难，使手术暴露、控制和使动脉瘤塌陷的难度均增大，易造成术中破裂汹涌出血，难以控制。所以，对于巨型动脉瘤患者的治疗应通过医生的经验制定个体化、跨学科的周密手术方案以改善预后。

3.4 手术时机 关于动脉瘤的手术时机目前众说纷纭，存在较大争议，主要集中在早期与延期手术对患者的预后哪个更好，目前，大多数学者更倾向于早期手术。手术时机多分为超早期、早期、中间期、延期（晚期）、紧迫手术五种，早期手术先降低颅内压，然后再进行夹闭，可以有效防止动脉瘤再次破裂出血，通过术中打开蛛网膜池清除脑池内血液，有利于早期扩容和提高血压，动脉敷用罂粟碱或尼莫地平溶液，可起到缓解血管痉挛的作用，同时术后可积极采取3H治疗降低脑缺血的发生率，减少住院时间和减少长期卧床的可能性。延期手术的优点是手术危险性小，抗手术损伤的能力增强，通过脑脊液循环，血凝块自溶，脑水肿消退，但再出血几率增加，对于延期手术的患者，很多患者术前即已死于再出血。对于颅内动脉瘤患者，早期手术可以有效地降低术前再出血率，但不能防止脑血管痉挛的发生；而延期手术则可以有效降低患者颅内压，提高术中完全夹闭率，但由于时间的延迟二次出血率增加，二者互有优点，据相关数据统计结果显示，早期手术较延期手术预后好。随着显微神经外科的发展，客观上早期手术的“困难”正逐渐被克服，但对于有意识障碍的患者，不宜早期手术治疗。统计表明，Hunt－Hess分级Ⅰ级～ Ⅲ级的患者，早期手术治疗无附加风险，可缩短神经外科单元住院时间，节省住院费用。Ⅳ级～Ⅴ级患者经过保守治疗恢复至Ⅰ级～Ⅲ级后再行手术，有利于降低病死率，其预后令人满意。总之，入院时症状严重的患者早期手术临床症状改善较好，早期手术与延期手术预后良好率存在一定的差异性，手术时机的选择需要综合衡量，因人而异。

3.5 并发症 手术并发症包括术中和术后并发症，是影响动脉瘤预后的独立危险因素。最严重的术中并发症是术中动脉瘤破裂、继发的血管痉挛等一系列并发症。术后并发症包括迟发出血、感染、脑梗死、脑脊液循环障碍以及内科并发症等，其原因可能是动脉瘤夹闭不全残余破裂，动脉瘤夹滑脱，术区其他血管因牵拉压迫导致出血和血管梗死性出血，手术止血不彻底，术后因麻醉苏醒造成血压的异常波动而出血，好发于术后24h内。患者术后感染包括颅内感染和颅外感染，是动脉瘤术后最常见的并发症，一旦出现病情变化，首先行头颅CT检查，对于有占位效应的血肿必须尽早及时清除。血管痉挛机制复杂，其一般发生于初次出血的3d以后，颅内动脉瘤发生破裂时，导致蛛网膜下腔出血引发不同程度的血管痉挛，最终造成脑缺血，导致肢体瘫痪、记忆力下降、失语等致残疾病，因此一般在术中操作应轻柔，控制性降压，临时阻断载瘤动脉等措施可有效地预防动脉瘤术中破裂。

[1]吴群，吴盛，凌晨晗，等.颅内动脉瘤破裂急性期与非急性期手术184例分析[J].中华急诊医学杂志，2010，19（8）：858－861.

[2]冀勇，孟庆虎，许真，等.颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系[J].中华医学杂志，2012，92（13）：924－926.

[3]刘翼，游潮，贺民，等.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨（附237例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（5）：199－201.