血管性认知障碍的研究进展

马 洁，张云云

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）[1]是指所有与脑血管疾病相关的认知障碍，有脑卒中或亚临床脑血管损伤证据，以及至少有一个认知领域受损的临床综合征，严重程度从轻度认知功能损害到痴呆。目前血管性认知障碍为国内外研究热点，同时也存在很多争议。本文复习近些年来VCI相关文献，对其做一综述。

1 血管性认知障碍分类

血管性认知障碍可分为非痴呆和痴呆两大类，痴呆又可分为混合性痴呆及血管性痴呆。

近几年来，人们逐渐开始重视非痴呆血管性认知障碍（vascular cognitive impairment－no dementia，VCI－ND）患者，这些患者是最佳的临床受试对象，VCI－ND的分类方法多种多样[2]，采用何种分类方法在国内外一直都存在争议，其中最主要的分类方法有两种：以记忆功能受损为主分类，包含四个亚型单纯记忆受损；多认知领域受损，记忆再加1个或多个其他认知领域，如语言、执行、视觉空间领域；单一非记忆领域受损；多个非记忆领域受损。以执行功能受损为主分类，也包含四个亚型：单纯执行功能受损；包括执行功能多个领域受损；单一的非执行功能受损；不包括执行功能的多个认知领域受损。

血管性痴呆的分类：依据病因、受累血管、病变部位、神经影像学及病理学特征可将血管性痴呆分为多种类型：①急性血管性痴呆：多梗死性痴呆、关键部位梗死性痴呆、分水岭梗死性痴呆、出血性痴呆；②慢性血管性痴呆：皮质下动脉硬化性脑病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑病。Lopez等[3]指出头颅影像学的不同认识及诊断标准的选择会影响血管性痴呆的分型。卒中后痴呆属于血管性痴呆，但又是一个独立的概念，近年来，卒中后痴呆也随着脑卒中发病率的增高日益多见，脑卒中后痴呆发生率为20%～30%[4]，首次卒中后痴呆发生率为20%[5]。

2 血管性认知障碍的危险因素

血同型半胱氨酸浓度、叶酸、维生素B12、C反应蛋白、血脂、甲状腺功能等检查与血管性认知障碍有相关性。在非痴呆血管性认知障碍患者中，血同型半胱氨酸浓度、C反应蛋白浓度与蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分呈负相关[6]。高血压、糖尿病、房颤、脑卒中等疾病均为血管性痴呆的危险因素[7]。炎症、感染、抗氧化物等可增加血管性痴呆的风险[8]。

卒中后痴呆的发展可能与以IDO（indoleamine 2，3－dioxygenase）活动为特征的炎症反应有关[9]，其危险因素可概括为三类，一是年龄、教育程度等痴呆相关因素，二是高血压、糖尿病、高脂血症、颈内动脉狭窄等脑卒中相关因素，三是脑梗死严重度（如梗死部位、数量、大小等）以及脑梗死的并发症及合并症（如吞咽困难、言语障碍、肺部感染等）[10，11]。有短暂性脑缺血发作的中风患者卒中后痴呆的发生率比无短暂性脑缺血发作者高，中风前4周内发生短暂性脑缺血者卒中后痴呆发生率更高[12]。脑卒中后有神经功能缺损和日常生活能力需依赖的患者易发生卒中后痴呆[13]。

3 血管性认知障碍的病理

血管性认知障碍的病理有很多复杂之处，比如：梗死灶的大小、数量及部位的不同；常伴随阿尔茨海默病和其他病理表现等。Andin等[14]在175例血管性痴呆尸检病例中发现，仅有28%（49例）表现为“纯”的血管性痴呆。脑梗死在老年人中很常见，它也是引起认知损伤最主要的脑血管病理类型。临床病理学研究表明，大面积和多数量的梗死可增加痴呆发生的可能性，但明确梗死的数量和面积很困难。也有研究显示梗死面积、数量与认知损害程度的不一致性，这可能与梗死的位置有关。

4 认知受损领域及相关因素

VCI的认知损害可涉及所有认知领域，但执行功能受损占多数，比如信息加工速度减慢，从一项任务转换到另一项任务的能力受损，持有或操作信息的能力减退[15－17]。额叶皮质被认为是唯一与执行功能有关的结构，可以粗分为两个细胞结构区域，靠后的区域本质上是“无颗粒的”，是指内颗粒层Ⅳ的最低限度表达的区域。相反，与认知功能最相关的区域是“颗粒皮质”，是内颗粒层Ⅳ明显且发育成熟的内皮组织。前额皮质是唯一能将行为、记忆、情感、躯体感觉和外部感觉信息整合成为统一定向行为的皮质区域。因此VCI导致的额叶及相关环路（额叶神经基底节－丘脑皮质环路、背外侧前额环路等）受损均会引起执行功能受损[18]。而执行功能越差常常预后越差。

有研究表明[19]VCI－ND不同认知领域受损比率为17%～66%；其中最低为画钟实验，最高为TMT－A和 MTT改良版的计时，不同亚型VCI－ND局部脑血流量的改变与神经心理学评估结果一致。在顺序测试中，血管性痴呆和阿尔茨海默病患者均得分较低，但血管性痴呆更加显著[20]。

与AD、帕金森引起的痴呆、路易体痴呆及混合性痴呆相比，血管性痴呆患者的心境、前额症状和精神症状最严重，混合性痴呆所表现的症状更为复杂[21]；血管性痴呆患者全脑体积和Hachinski评分与语言流畅性的视觉学习有关，反之，Hachinski评分的降低与语言学习能力下降有关[8]。在脑梗死发病初期就存在一定程度的认知功能损害，主要以执行功能、视空间结构技能及图形描画能力、逻辑能力受损为特征[22]。

5 脑梗死与认知功能

MRI上显示的室周白质高信号、广泛脑萎缩及脑梗死与信息加工速率及执行功能的迅速下降有关；重度白质高信号表现为更为严重的执行功能损伤，而轻度的白质异常多表现为记忆、语言功能障碍；如果中度颞叶萎缩是阿尔茨海默病的标志，那么白质高信号就是皮质下血管性痴呆的标志，白质高信号对认知功能及老年人大脑体积减小有影响。影像学上MRI梗死部位、体积、大小的不同对VCI患者认知功能影响也不同。皮层、基底节、丘脑卒中，以及双侧、多灶性梗死更易导致认知功能减退[23]。对于阿尔茨海默病患者来说，脑梗死可以进一步降低其认知功能，并增加痴呆的发生率。神经炎性斑块可导致阿尔茨海默病特征性病理改变－神经纤维缠结，而脑部大血管病变（动脉粥样硬化）与神经炎性斑块的高发有密切联系[24]。

6 预 后

研究表明[25]，VCI患者在30个月内病情较阿尔茨海默病更易进展，更易出现抑郁症状，而执行功能障碍进展在阿尔茨海默病和VCI患者中是相同的。血管性痴呆的平均生存期比阿尔茨海默病及认知功能正常的人短，可能因为血管性痴呆与心血管的高死亡率有关。尽早发现并干预卒中后痴呆及其危险因素可减轻社会负担，提高中风患者生活质量[26，27]。

因国内外对混合性痴呆的定义尚存在争议，故在此不作讨论。随着血管性认知障碍发生率的增加，人们对血管性认知障碍的研究也越来越多，目前仍有很多问题尚未明确，如痴呆血管性认知障碍的分型、血管性认知障碍的诊断标准，混合性痴呆的定义等。

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