缺血性心肌病药物治疗体会

周海涛

缺血性心肌病(ICM)是指由于冠状动脉粥样硬化, 导致心肌长期慢性缺血、坏死、弥漫性心肌纤维化。最终导致心肌损害、心脏扩大或僵硬、心脏收缩和(或)舒张功能障碍、心律失常等表现的临床综合征, 缺血性心肌病有多种临床表现, 主要以心力衰竭和心律失常为特征［1］。选取临床2011年3月～2012年3月收治的缺血性心肌病患者60例药物治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的60例缺血性心肌病患者, 男35例, 女25例, 平均年龄63岁。有10年以上的烟酒嗜好36例,腹型肥胖32例。胸闷、心悸、气短48例, 夜间呼吸困难20例,干咳10例, 心律失常40例, 双下肢水肿34例, 乏力55例。

1.2 治疗 抗凝治疗注意监测PT, 或波立维或抵克力得, 注意血小板和白细胞, 或用阿司匹林, 必要时可用肝素, 但须监测KPTT。有心绞痛症状、心电图有缺血表现的患者, 给予硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂等血管扩张类药物。纠正心力衰竭积极治疗呼吸困难、外周水肿、防治原发病增加运动耐量、提高生活质量, 酌情使用利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂等药物。第三代钙离子拮抗剂氨氯地平、非洛地平对慢性心力衰竭患者生存率无不良影响, 可用于伴有心绞痛或高血压的心力衰竭患者。

2 结果

60例患者经治疗, 平均心率70～88次/min, 平均收缩压(120±25)mmHg, 主要症状和体征变化显效26例, 有效27例,无效7例, 总有效率达88.3%, 改善症状方面疗效明显, 无效7例为治疗效果不佳自动出院或转院。

3 讨论

缺血性心肌病是指由于冠状动脉粥样硬化造成心肌长期缺血缺氧而发生以心肌细胞坏死、心肌纤维化及心肌瘢痕形成为主的疾病, 亦称心肌硬化或心肌纤维化。缺血性心肌病患者常有严重的冠状动脉粥样硬化, 导致心肌长期缺血缺氧, 心肌发生纤维化或瘢痕形成, 心脏变硬并逐渐扩大, 左心室功能明显受损, 左心室射血分数多≤35%。其临床主要表现为心律失常和心力衰竭, 因此也被称为心律失常型或心力衰竭型冠心病。

本病的特点是以心力衰竭和心律失常为主要临床表现。患者可有心绞痛或心肌梗死的病史, 常伴高血压。部分患者可无明显的心绞痛或心肌梗死病史。心力衰竭的表现多逐渐发生,大多先出现左心衰竭［2］。在心肌肥厚阶段, 心脏顺应性降低,引起舒张功能不全。随着病情的发展, 收缩功能也衰竭。然后右心也发生衰竭, 出现相应的症状和体征。本病患者可出现各种心律失常, 这些心律失常一旦出现常持续存在, 其中以期前收缩(室性或房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室阻滞和束支阻滞多见, 阵发性心动过速亦时有发生。有些患者在心脏还未明显增大前已发生心律失常。心脏增大为本病最重要的体征［3］。心脏逐渐增大, 以左心室增大为主, 后期两侧心脏均可出现明显增大。心律失常和心力衰竭则表现出相应的体征。

缺血性心肌病治疗的目的是改善冠状动脉供血和心肌的营养, 控制心力衰竭和心律失常, 缓解症状, 提高患者生活质量及延长寿命。一般治疗包括戒烟戒酒, 限制体力活动及钠盐的摄人, 控制血压和适当休息。充血性心力衰竭的患者可以使用小剂量洋地黄和利尿药。AcEI可长期改善患者的症状和血流动力学, 且可延长患者的寿命。对存在心肌缺血、难以控制的窦性心动过速或心房颤动的快速心室率时, 在同时使用洋地黄和利尿药的基础上, 小剂量使用β受体阻滞药, 对改善症状有益。对合并心房颤动的患者应行长期抗凝治疗。有明显症状或恶性室性心律失常者可能需用抗心律失常药物。硝酸酯和β-受体阻滞剂联用, 硝酸酯类药物能够扩张血管, 增加冠脉血流, 但可以反射性的增加交感神经兴奋, 使心率加快, 但β-受体阻滞剂具有负性心率和负性肌力作用, 使心率和心肌收缩力降低, 这两类药物联用对于预防和控制心绞痛在临床上已被证明非常有效。β-受体阻滞剂和二氢吡啶类钙阻滞剂结合时, β-受体阻滞剂可抑制二氢吡啶类引起的反射性心动过速, 如出现病态窦房结综合征、房室传导阻滞或双束支以上传导阻滞且有阿_斯综合征发作者, 安装永久性人工心脏起搏器；心房颤动需控制心室率和抗凝治疗, 必要时转复治疗。出现室性心律失常需积极纠正。

［1］ 张育民.普伐他汀短期治疗对慢性心力衰竭者心功能影响.上海医药 , 2004, 25(6)：275-276

［2］ 李建平.缺血性心肌病的临床特点(附28例分析).哈尔滨医药,2004,24(3)：1-2.

［3］ 杨新春, 那开宪.心力衰竭临床与实践.北京：人民卫生出版社,2008, 309-316.