医源性胆道损伤临床预防与处置体会

王光杰

医源性胆道损伤是指腹部手术时意外造成胆道损伤,胆管损伤最好在术中及时诊断、处理, 从而避免一系列涉及胆系、肝脏、腹腔内以及全身的各种并发症。术中及时发现并正确处理可获得最好效果［1］。选取2010年3月～2012年9月12例医源性胆道损伤患者的预防及处置方法进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的12例医源性胆道损伤患者, 其中男5例, 女7例；年龄21～72岁, 平均51岁。造成胆道损伤的手术：开腹胆囊切除术7 例, 小切口胆囊切除术3例,腹腔镜胆囊切除术1 例, 其他手术1 例。手术中发现胆汁漏出, 手术中胆道造影胆管显影中断、狭窄或造影剂外溢。对于可疑的病例, 均应行必要的辅助检查。损伤性质：胆总管横断6例；胆总管缝扎2例；肝总管横断3例；肝管缝扎1例。Ⅰ类损伤8例, Ⅱ类损伤2例, Ⅲ类损伤2例。

1.2 处理 行胆管狭窄修复手术还是行胆肠Roux-en-Y吻合更合适。国内许多学者均认为对狭窄段胆管比较局限、位置不高者, 可尝试施行胆管狭窄修复手术, 包括狭窄段胆管整形修复、狭窄段胆管整形+自身组织修补以及狭窄胆管切除胆管对端吻合等, 其优点是可以保留Oddi括约肌功能, 避免反流性胆管炎, 否则可行胆肠吻合手术。12例病例均进行了损伤部位的修补, 其中7例施行了胆肠吻合术, 分别为肝总管空肠Roux-en-y吻合2例, 肝门胆管空肠Roux-en-y吻合4例, 左右肝管整形空肠Roux-en-y吻合1例。

2 结果

12例胆管损伤最好在术中及时诊断、处理。治愈11例,术后6 个月～1 年出现胆道狭窄、胆管炎症状者1 例。

3 讨论

胆道损伤时胆管系统的完整性和通畅性受到破坏, 只有及时矫正所出现的具体病变、恢复胆管系统的完整性和通畅性, 才能阻断后续发生的病理改变。因此, 治疗胆道损伤时应遵循“及时发现、尽早处理”的原则［2］。对术中发现的胆道损伤, 无论其复杂程度如何, 均应由有经验的肝胆外科专科医生即时处理。因为此时局部解剖比较清晰、周围炎症反应较轻、组织条件良好, 重建后的愈合过程相对简单, 后期狭窄率较低。术中及时发现并正确处理可获得最好效果。处理措施应充分考虑到术后可能出现的胆漏或胆道狭窄；应维持近端胆管的长度, 不要牺牲胆管组织, 为万不得已的下次手术做好准备。胆管损伤后各种处理方法的效果表明, 术中发现的胆管损伤以胆管修补加T管引流效果最好, 再手术率约为3%。胆管空肠Roux-en-Y吻合术再手术率为6%。术后发现的处理, 必须找到并分离出损伤或者狭窄近段的正常胆管黏膜；Roux-en-Y吻合的胆枝肠袢超过70 cm,用可吸收线黏膜对黏膜间断缝合。术后诊断胆道损伤的时间很重要,如果在术后24～48 h内发现为胆管损伤, 此时患者局部炎症反应较轻、水肿不明显, 且手术探查证实局部组织解剖结构清楚, 可以按术中发现的胆管损伤处理。

行汇合部延伸至左肝管的胆肠Rouxen-Y吻合为最佳治疗方法。端端吻合吻合口的张力会较大；肝总管和胆总管的血供特点为左右肝管汇合部及胰头段较丰富, 而十二指肠上段则比较稀少。Mercado等的研究显示在汇合部以下行胆肠吻合需要再次手术的机会要大于在汇合部行胆肠吻合；在行端端吻合的病例中, 长期随访中发现约50%的患者会出现狭窄［2］；胆管损伤部位越高, 右肝动脉损伤的机会越大, 右肝动脉受损后, 剩余的肝外胆管整个循环血供则需依靠左肝动脉, 高位的吻合方能保证吻合口的血供。术中发现的胆道损伤, 及时的修复, 可取得最佳的治疗效果。术后几小时或稍长时间发现胆汁外漏或胆漏, 48 h内腹腔引流量增加, 出现胆汁性腹膜炎的症状、体征, 并有加重的趋势, 应急诊手术探查, 引流腹腔、引流胆管。手术中没有发现的肝外胆管横断伤或结扎, 术后出现梗阻性黄疸, 除合并胆汁性腹膜炎、腹痛、高热时需要急诊手术外, 原则上应早期手术。在明确诊断, 并做好了再次手术的准备, 应于术后7～10 d后再次手术, 一般行肝总管与空肠Rouxen-Y吻合术。

［1］ 田雨霖 . 胆囊切除与胆管损伤 . 中国实用外科杂志 , 2005,25(9)：534-536.

［2］ 洪池,高越. 医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略. 中华肝胆外科杂志 , 2005,11(3)：152-154.