急性肝脏外伤168例手术治疗体会

张春发 顾秀丽

大庆油田总医院总医院集团东海医院2001～2012年共手术治疗168例急性肝外伤患者, 结合国内外文献和本院工作实际, 将手术治疗肝外伤体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院急诊治疗168例肝脏外伤患者中, 男129例, 女39例, 年龄16～72岁, 致伤至就诊时间0.5～23 h,平均2.7 h。高处坠伤者39例, 车祸伤者46例, 刀刺伤者23例, 碰撞伤者60例。均行急诊手术治疗, 术中发现肝左叶膈面创伤41例, 脏面创伤9例, 肝右叶膈面创伤80例, 脏面创伤38例。合并脑外伤21例, 肾裂伤13例, 脾破裂12例,胸外伤15例, 骨盆及四肢伤19例, 肠破裂1例, 87例为多发伤。

1.2 诊断依据 根据受伤部位(右上腹部﹑下胸部)﹑症状及体征(腹痛﹑腹膜炎﹑休克﹑肝区叩击痛﹑腹腔穿刺抽出不凝血), 腹部B超﹑CT﹑诊断符合率99%［1］。

1.3 损伤程度 参照美国创伤外科学会制定的肝外伤分级标准［2］。Ⅰ度：肝实质裂伤的深度＜1 cm者。Ⅱ度：肝实质裂伤的深度1～3 cm者。Ⅲ度：肝实质裂伤的深度＞3 cm者。Ⅳ度：肝实质损伤范围为肝叶25%～50%者。Ⅴ度：肝实质损伤范围为肝叶50%以上者。Ⅵ度：肝撕脱伤。本组患者肝外伤分级Ⅰ度20例, Ⅱ度75例, Ⅲ度40例, Ⅳ度18例,Ⅴ度15例, 无Ⅵ度肝外伤患者。

1.4 治疗方法 168例均行急诊手术治疗。78例裂伤≤3cm行清创加单纯间断缝合；33例裂伤＞3cm者, 清创﹑单纯间断缝合加大网膜填塞死腔。单纯门静脉结扎5例, 肝动脉结扎11例, 肝外伤填塞3例, 肝叶不规则清创切除38例。

2 结果

手术治疗168例患者中痊愈152例；死亡16例, 死于肾功能衰竭者7例, 死于肝功能衰竭者1例, 死于败血症者1例, 死于严重颅脑外伤者4例, 死于呼吸循环衰竭者3例。

3 讨论

3.1 保守治疗 ⑴少量输液能维持血流动力学稳定。⑵无腹膜炎体征。⑶合并其它脏器伤。⑷具备B超﹑CT动态观察并可中转手术条件者。具体措施：输血﹑输液﹑吸氧﹑胃肠减压﹑重症监护病房监测。中转手术指征：⑴输浓缩红细胞＞2～4U, 大量输液才能维持循环稳定。⑵出现腹膜炎体征。⑶B超﹑CT提示出血量增多［1］。

3.2 在保持患者生命体征的情况下, 最主要的是快速止血,然后彻底清创, 结扎断裂的各种管道闭合创面, 同时肝脏﹑腹腔要充分引流。

3.2.1 尽快手术止血 常规取右上腹经腹直肌切口探查,探查肝脏创伤情况, 若需要充分暴露手术视野, 可沿右第7肋间形成良好的暴露。简单止血最简单有效的是用手指压肝门﹑手掌压创面, 尽快恢复血流动力学稳定性。快速补充液体恢复血容量﹑纠正酸中毒, 待有效循环血量恢复后再继续进行下一步操作治疗, 以防止导致体温过低﹑低血容量﹑凝血障碍等不良后果。肝脏具体止血方法：浅表损伤用明胶海绵直接缝合加压, 肝脏边缘可用手捏止血法, 对肝脏中央及深在创面出血动脉可通过指压﹑钳夹等方法阻断肝十二指肠韧带肝动脉血来止血, 阻断时间以20 min为宜, 间歇2～3 min再次阻断, 必要时可通过结扎肝动脉或门静脉分支达到止血目的。若上述止血措施无效则应考虑肝静脉与肝后下腔静脉止血, 可采用肝周纱布填塞法止血, 已损伤的血管不用处理可自行愈合。

3.2.2 彻底清创 首先是确切止血, 并在止血的同时切除失活肝组织, 失活肝组织通常是胆红质的颜色, 可采用指折法﹑线刀法﹑清创性肝切除法﹑尼龙扣肝止血带切肝法, 贯通伤用沙布条来回拉搓法, 清除所有失活肝组织, 显露肝脏内所有管道系统, 可有效防止术后肝组织坏死等多种并发症［3］。

3.2.3 结扎管道﹑关闭创面 逐一结扎清创所显露的血管﹑胆管, 可有效防止术后出血﹑肝脓肿﹑肝漏﹑创伤性胆道出血等并发症。①Ⅱ型裂伤深度者可行单纯间断缝合术。②Ⅲ型深部肝损伤及部分Ⅳ型肝损伤者可行大网膜填塞缝合术,为防止大网膜被结扎于线结内水肿﹑坏死, 影响其吸收功能,可将大网膜放于缝线底部以下。③对Ⅳ型肝实质损伤型可行不规则肝切除术, 并用大网膜覆盖肝脏创面。为防止出现并发症, 充分利用大网膜的引流和吸收特点, 用大网膜填塞死腔, 覆盖创面, 可有效减少术后血肿﹑脓肿﹑胆漏﹑腹腔残余脓肿的发生率［1］。④Ⅴ型肝后静脉损伤行肝周填塞法。

3.2.4 肝内﹑腹腔充分引流 ＜3 cm的裂伤可不放引流, 3 cm以上的裂伤填塞大网膜兼有引流和吸收功效, 肝中央型盲管伤或贯通伤, 创道内应放双套管引流, 肝边缘缝合仅放置腹腔引流即可, 腹腔引流视情况不同可在肝下﹑膈下﹑网膜孔和肝创表面放双套管引流。2～3个双套管捆绑式引流可有效防止术后大网膜填塞双套管。

［1］ 王建设.肝外伤138例治疗体会.中国药物与临床, 2010,2(10)：338.

［2］ 吴在德, 吴肇汉.外科学.人民卫生出版社, 2008

［3］ 刘宝存.肝外伤59例治疗体会.山西医药杂志, 2006,35(12)：1111-1112.