中西医治疗糖尿病性黄斑水肿的异同

殷庆瑞 李瑞梅 陈俊宏 曾欢 罗傑

糖尿病是严重危害人类健康的一种慢性代谢综合障碍性疾病。据流行病学调查显示,中国20岁以上的成人患糖尿病的总人数达9240万,患病率达9.7%,其中农村约4310万,城市约4930万,我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家[1]。糖尿病患病率的增加同时也导致了糖尿病相关并发症发病率的增加。糖尿病性黄斑水肿(Diabetic Macular Edema,DME)是糖尿病患者在眼部常见的并发症之一,也是造成糖尿病患者视功能损伤甚至致盲的主要原因之一,其临床表现主要是视力减退或视物变形,或症状不明显,可伴有相对性或绝对性中心暗点。据相关研究报道,在糖尿病患者中,DME的患病率为16.2%,并且随着糖尿病的病程增加而增加[2],已严重影响了糖尿病患者的生活。

美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group,ETDRS)将DME分为以下四型[3]:A局限型黄斑水肿:检眼镜下黄斑区灶性视网膜水肿、增厚,可见成串微动脉瘤,并有硬性渗出,围绕水肿中心呈反射状或条状、簇状排列;B弥漫型黄斑水肿:检眼镜下可见黄斑区视网膜弥漫性增厚、水肿,反光增强,中心凹光反射消失,严重者可弥散至上下血管弓,黄斑囊样水肿呈泡状隆起;C缺血型黄斑病变:检眼镜下可见黄斑中心凹毛细血管无灌注区扩大;D增生型黄斑病变:检眼镜下可见黄斑表面增殖膜形成,中心凹毛细血管受牵拉变直。这些分型为临床诊断和分析DME的发病机制提供了一定的依据。虽然临床上对于DME的治疗已取得了一定的进展,但其长期疗效并不能让患者满意。中西医在DME的发病机制及治疗的认识上均不相同,分析如下:

1 中西医对糖尿病性黄斑水肿发病机制的认识

1.1 中医对糖尿病性黄斑水肿病因病机的认识

中医理论认为,水肿的发生与肺、脾、肾三脏水液代谢失调有关,但DME有一定的特殊性。DME属于中医消渴兼证的范畴,其病机转归依次为阴虚内热一气阴两虚一阴阳两虚,而血瘀则伴随着整个病变发展过程。《血证论》指出“血与水本不分离”“血病不离乎水”,“淤血积既久,其水乃成”。《审视瑶函》云:“夫目之有血,为养目之源。充和则有生发长养之功而目不病,少有亏滞。目生病也。”消渴病久者,多津亏血虚,甚至气阴两虚,阴阳俱虚。血少脉络不充,津枯血液粘稠难行。气虚无力助血循络上行于目,阳虚生寒则脉络凝滞不畅,造成精亏血瘀,不能上承于目则目失濡养而致病。《外台秘要》认为:“其眼根寻无物,直是水耳,轻膜裹水,圆满精微,皎洁明净,状如宝珠。”《证治准绳》认为:“真血者,即肝中升运滋目经络之血也……,真气者……。乃先天真发生之元阳也……,真精者,乃先后天元气所化。”[4]在《素问至真要大论篇》当中有记载:“诸湿肿满,皆属于脾”。 且黄斑色黄居中亦属脾,所以DME与肝脾肾关系密切。三脏亏虚,气血津液不足,则会导致糖尿病性黄斑病变,肝脾肾三脏亏虚是病之根本。当脾虚失运,水津不能四布,上犯于黄斑,则属本虚标实之证。因此气虚就会出现运血无力情况,气滞就会出现血行不畅,导致血行迟缓进而引发血瘀;气不行津,就会形成体内痰饮,一旦溢于脉外就会使水肿形成;目失所养,视力就会下降。由此可见,中医对DME的认识是从患者的整体情况来考虑,从而制定出相应的治疗方法。

1.2 西医对糖尿病性黄斑水肿发病机制的认识

虽然目前对糖尿病性黄斑水肿的发病机制尚未完全阐明,但大量的研究表明DME是由多种因素引起的,其中血-视网膜屏障破坏和血管渗漏因子的表达是主要原因。血-视网膜屏障(BRB)的完整和功能平衡是保证视网膜生理正常的重要前提,其中内层BRB的功能是主要的。SinClair 的体外研究发现糖尿病模型动物的视网膜内层BRB的被动渗漏性较正常增加了10倍,而RPE的主动运转功能在早期会随之增强,但在达到一定高峰后则会转而下降,不足以代偿增加的内层BRB渗漏。DR早期,人体内代谢紊乱引起微血管的功能改变,从而导致视网膜血管扩张,周细胞变性及消失,内皮细胞损伤,进而BRB遭到破坏,血管通透性增加,内皮细胞的被动运转渗漏大于色素上皮层的主动转运,导致血浆内白蛋白及水分等在黄斑区积存,而发生黄斑水肿[6]。血管内皮细胞生长因子(VEGF)具有促使内皮细胞增殖和血管渗漏的作用,其是导致BRB屏障破坏的最主要原因。相关研究表明VEGF是通过破坏细胞间的紧密连接来发挥促血管渗漏作用的[5]。白介素-6是多功能的炎症细胞因子,所诱导的炎症反应常常伴有血眼屏障和血视网膜屏障的破坏。由上可知。西医对糖尿病性黄斑水肿的病机认识是从局部的解剖及细胞因子方面来研究的,与中医的认识有所不同。

2 中西医对糖尿病性黄斑水肿治疗的认识

2.1 中医对糖尿病性黄斑水肿的治疗

对DME的中医治疗,许多学者采用不同的辨证论治思路有不同的治疗方法。但总的来说,根据其病因病机结合DME患者的全身情况,一般采用的是活血化瘀、疏肝健脾、利水渗湿、益气养阴、祛痰化湿等方法。李国建[7]等用活血化瘀的治疗原则,自拟贞莲明目胶囊治疗糖尿病视网膜黄斑水肿55例,对照组口服西药,结果显示治疗组效果明显优于对照组。蔡松华教授[4]认为糖尿病性黄斑病变多为体内气血津液长期逐渐失调所致。全身辨证治疗以补脾气,填肾精,养肝血为主,佐以活血化瘀,并结合局部辨证,加用健脾利湿之药以治疗DME。刘光辉等[8]参考《中药新药临床研究指导原则》辨证DME属气阴两虚夹瘀,拟加味补阳还五汤,观察36只眼单纯中药治疗黄斑中心凹视网膜平均厚度,计算总治愈率达38.89%。梁俊芳[9]等认为DME的辨证当属气滞血瘀,水湿上泛,拟活血化瘀方,观察6个月后视力,发现患者治疗后视力均有改善。

2.2 西医对糖尿病性黄斑水肿的治疗

对DME的治疗方法的选用很大程度上决定于对其发病机制的认识。目前西医对糖尿病性黄斑水肿的治疗主要由激光、药物、及手术三种方法。激光是目前治疗DME比较有效和主要的方法之一,有全视网膜光凝、直接光凝、格栅状光凝等。虽然激光光凝能够封闭渗漏的微血管瘤和毛细血管,但是在达到治疗效果的同时,也对视网膜及黄斑的功能造成了不同程度的不可逆的损害,相关研究表明,激光治疗不能够恢复已经损害的视力[10]。药物治疗主要是糖皮质激素及VEGF抑制剂,如玻璃体腔内注射曲安奈德、Lucentis等。近年来得研究表明,糖皮质激素能够阻滞花生四烯酸的生成,减少前列环素的生成,使血管通透性降低,从而减轻水肿。VEGF抑制剂能够在一定程度上减少血管渗漏,阻止BRB遭到破坏,从而减轻黄斑水肿。但是这两种药物虽然能在短期内减轻黄斑水肿,提高视力,但长期的有效性及安全性尚缺乏研究。手术治疗如玻璃体切割术、内界膜剥除术。二者治疗DME的机理尚未明确,有待进一步研究。

3 小结

综上所述,中西医对糖尿病性黄斑水肿在发病机制及治疗方面的认识不同,导致在对其治疗时的重点也不同。中医对DME的治疗是从患者的整体情况出发,主要是通过了解患者的全身情况及局部表现,结合舌脉等,四诊合参,根据其临床表现不同,辨证论治,采取不同的治疗方法。西医对DME的治疗从患者的局部症状出发,分析其发病机制,针对性的治疗,但其治疗的长期效果不佳,且费用较高。因此在对DME的治疗方面可多做一些中西医结合治疗方面的研究,通过西医治疗缓解水肿的情况,结合中医中药巩固疗效。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):S1一S37.

[2] 杨晓璐,邹海东,许迅,等.糖尿病黄斑水肿患病率调查及相关因素分析[J].上海交通大学学报(医学版),2012,32:160-167.

[3] Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation for diabetic macular edema.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1[J].Arch Ophthalmol,1985,103(12):1796-1806.

[4] 刘玲.糖尿病性黄斑病变辨治体会[J].山东中医药大学学报,1999,23(1):52-53.

[5] Jonas J B,Kreissing I,Sofker A.[J].Arch Ophtalmol,2003,121:57-61.

[6] Dick JS.Macular edema[J].IntOphthalmolClin,1999,39(4):1.

[7] 李国建,尹瑞生,任崇禧,等.贞莲明目胶囊治疗糖尿病视网膜黄斑水肿55例临床观察[J].光明中医,2007,22(7):9-42.

[8] 刘光辉,江蕊,徐朝阳,等.加味补阳还五汤治疗糖尿病黄斑水肿20例疗效观察[J].福建中医药,2011,42(1):22-23.

[9] 梁俊芳,吴星伟,纪丽君,等.活血利水方联合532激光对糖尿病黄斑水肿视功能与形态学变化的影响[J].上海中医药杂志,2011,45(3):41-43.

[10] GiebelSJ,MenicucciG,McGuire PG,etal.Lab Invest[J].2005,85(5):597-607.