神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗垂体瘤的临床分析

谢伟 李海明 全伟 卢恒聪

垂体瘤是神经外科常见的良性肿瘤，由垂体前叶细胞分化异常引起，在颅内肿瘤中仅次于神经表皮性肿瘤和脑膜瘤，约占全部颅内肿瘤的10%［1］，经蝶窦显微手术已被公认是治疗垂体瘤的主要方法［2］。神经内镜下的经鼻蝶入路垂体瘤切除术是近年来逐步兴起的神经外科新技术，选择广州市第一人民医院神经外科2009年1月～2012年12月应用神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤69例的疗效效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择69例垂体瘤患者，男30例，女39例;年龄17～70岁，平均年龄45岁;临床症状以内分泌功能紊乱、头痛、视力减退、视野缺损为主诉。

1.2 影像学检查 患者术前均行MRI检查，肿瘤＜10 mm 5例，10～30 mm 49例，＞30 mm 15例。

1.3 内分泌学检查 泌乳素腺瘤41例，生长激素腺瘤5例，促肾上腺皮质激素性腺瘤3例，无内分泌功能腺瘤20例。

1.4 手术方法 应用德国产的诺道夫神经内镜系统，包括30°硬性内镜(带冲洗通道)，配有蠕动泵，高速磨钻为美国Medtronic公司的经鼻蝶手术专用长柄微磨。此病例组患者均在全麻下行神经内镜单鼻孔经蝶窦入路。患者取仰卧头后仰约20°，用0．1%肾上腺素液盐水棉片填入中鼻甲及鼻中隔间，收缩鼻腔黏膜及血管并扩张手术通道。于蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，切开开口上方及内侧黏膜显露蝶窦一侧前壁，其后显露对侧蝶窦开口后显露整个蝶窦前下壁，磨钻或微型咬骨钳切除蝶窦前下壁骨质，内镜下充分暴露鞍底，磨钻磨除鞍底骨质，鞍底骨窗直径约1.0～1.5 cm，先穿刺鞍底硬脑膜内，回抽无动脉性血液，排除动脉瘤后电灼硬膜并切开，切除溢出肿瘤组织后30°镜进入瘤腔，辨认肿瘤及垂体组织，切除残余肿瘤，四周刮除肿瘤至肿瘤切除干净，鞍隔下降。肿瘤切除后瘤腔可用止血纱及明胶海绵填塞。如有脑脊液漏，用人工硬膜与耳脑胶行硬膜修补及鞍底重建。术侧鼻道后上方局部碘纺纱填塞，结束手术。

2 结果

术后病理证实均为垂体腺瘤。无手术死亡病例。术后平均住院时间8 d。术后并发症有:尿崩症10例，水电解质紊乱12例，脑脊液鼻漏5例，嗅觉减退3例，其中1例脑脊液鼻漏需行再次手术后治愈，余患者均经短期治疗后痊愈。复查MRI示:全切垂体瘤 63例(91.3%)，部分切除 6例(8.7%)。泌乳素腺瘤41例，出院时38例泌乳素恢复正常，生长激素腺瘤5例，4例生长激素术后降至正常，促肾上腺皮质激素性腺瘤3例，2例术后激素降至正常。其中35例随访6～36个月，原有症状绝大部分有不同程度改善，复发3例，其中2例用溴隐停治疗后肿瘤渐缩小，1例复发，肿瘤向鞍上、鞍旁生长，行开颅肿瘤切除术。

3 讨论

近十余年来，内镜神经外科在我国发展迅速，已成为现代神经外科重要组成部分［3］。神经内镜在垂体瘤手术中以其创伤小、近距离、广视角、直观化、显微操作等优点在切除肿瘤、保护正常垂体组织上有着显微镜无法替代的独到之处。本科2009年1月～2012年12月应用神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤69例，其中35例随访6～36个月，疗效良好。总结经验有如下体会。

3.1 术前所有病例均作垂体MRI及蝶窦薄层CT+重建的检查。蝶窦薄层CT+重建的检查可更好地显示双侧鼻甲及鼻中隔偏曲情况，协助决定右侧或左侧单鼻孔入路，CT较MRI更好地显示鼻腔蝶窦的气化程度、分隔情况，结合MRI检查中找到与其相匹配的骨性结构，鞍底有的突入蝶窦，内镜下可看到“馒头”形骨性结，相对较易于辨认，但亦应注意辨认视神经管及颈内动脉的相应位置，避免损伤。对不突入蝶窦的鞍底勿将突起的视神经管及颈内动脉管视作鞍底而误伤视神经及颈内动脉，导致严重后果。鞍底位置辨认困难时可采用C臂X光定位，有条件时可导航辅助定位鞍底。建议患者作MRI时同时作MRA检查，可更好地排除动脉瘤的存在，提高手术的安全性。术前应仔细阅读MRI检查，可明确肿瘤瘤体大小及部位，通过MRI检查T2像相的显示判断肿瘤的质地，通常T2像相信号较高，肿瘤质地较软，相反则质地较韧，会提高手术的难度。

3.2 切剪开蝶窦前壁黏膜时，以往采用尖刀及长柄弯剪轮流应用，逐步切开形成黏膜瓣，现改用长柄单极电刀切开，此方法可减少切开期间黏膜瓣的出血，同时黏膜瓣较整齐，规范，手术时间亦相应缩短。

3.3.打开蝶窦前壁及磨开鞍底骨质时本科使用了Medtronic公司的经鼻蝶手术专用长柄微磨，微磨长15 cm，有直及弯形两种形状的外套，配合不同大小的磨头，可更为轻松、安全的显露蝶窦及鞍底。

3.4 Wormald PJ［4］认为切开鞍底硬膜时采用倒U型的硬膜切口，较常规的十字形切口更有利于显露、观察肿瘤的切除和鞍隔的下降情况。切开鞍底硬膜时注意避开海绵间窦，如果误切开导致出血，避免用双极电凝反复电烧止血，可予明胶海绵及棉片压迫止血，静脉性出血通常压迫一段时间后即可止血，可继续手术操作。

3.5 肿瘤中央部分多呈肉糜样或夹杂鱼肉块样，可自行溢出，鞍内周边部分肿瘤通常质地相对韧，可把内镜放进鞍内直视下切除肿瘤组织。内镜下须注意鉴别肿瘤与正常垂体组织。正常垂体组织多呈粉红色，质稍韧，肿瘤组织多为灰白或灰黄色，肿瘤组织通常较易刮除，切除肿瘤时注意保护正常垂体组织，以免造成术后垂体功能低下。术中若见到鞍隔下降较快，周边的肿瘤尚未切除，可用小片的开颅棉在鞍内中央把下降的鞍隔抬起，提供一定的空间使刮匙可把鞍内四周的肿瘤刮除。北京宣武医院采用的神经内镜下的“潜水技术”以提高肿瘤的全切除率。其采用带冲洗的内镜在鞍隔未穿破的情况下用持续缓慢的水流充满整个鞍内，以便在水的环境下内镜更清晰显示有无肿瘤残留，进一步提高肿瘤的全切率，为内镜更好的应用提供了一个好的方法。

3.6 肿瘤切除后本科根据术中情况决定是否应行鞍底硬膜修补。若手术中见鞍隔下降后鞍隔较厚，未见脑脊液漏，只需用止血纱及明胶海绵作术野填塞，无需作硬膜修补，只在术中见脑脊液漏，或鞍隔下降后见鞍隔因肿瘤长期压迫后较菲薄，存在脑脊液漏的可能性，可用明胶海绵、人工硬膜及耳脑胶作鞍底硬膜修补。

3.7 神经内镜应用的其中一个相对不足是神经内镜易被鼻腔内的血液沾污，或被鼻腔内的气雾沾染，影响内镜下图像的清晰度。我科使用的内镜带冲洗通道，配合蠕动泵的应用，可通过冲洗保持镜头的清晰，并可通过冲洗使术野更为干净，显露术野结构更为清楚，止血处理时更得心应手，很好地提高了手术的安全度并相应缩短了手术时间。

3.8 内镜下操作时主刀医生一手持内镜，另一手术操作双极或刮匙等器械，助手需用吸引器等器械配合，常有一个鼻孔有三件器械在内操作，助手与术者应有熟练的配合才能顺利完成手术，故内镜下操作不仅对术者的手术技巧要求高，对助手亦有很高的要求。

神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤是目前最为认可及成熟的微创手术方法。神经内镜作为近年来不断发展的的微创手术技术，目前正日趋成熟。神经内镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术与显微内镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术相比，具有术野清晰、损伤小、并发症少和患者恢复快等优点，这是国内外多中心研究结果的一致结论［5，6］。神经内镜手术可以减少以往手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直观切除病变的机会，最大限度地保护了鼻腔正常结构，尤其能够降低由于盲视操作下引起副损伤的发生，同时可以有效降低肿瘤的复发率。熟练的手术技巧、内镜相关配套器械的完善，会进一步提高手术的安全性并缩短手术时间。

［1］ 吴在德．外科学．北京:人民卫生出版社，2008:307．

［2］ 吕春子，张军花，彭玉平．内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的改良手术配合．中华神经医学杂志，2010，9(9):916-918．

［3］ 张亚卓．促进神经内镜技术的发展和提高．中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(2):49-50．

［4］ WormaldPJ，著．韩德民，译．内镜鼻窦外科学．北京:人民卫生出版社，2006:176-177．

［5］ 董韬，魏学忠，冯思哲，等．神经内镜与显微镜经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床效果对比分析．中国临床神经外科杂志，2012，(11):682-684．

［6］ Oh M C，Tihan T，Kunwar S，et al．Clinical management of pituitary carcinomas．Neurosurg Clin N Am，2012，23(4):595-606．