急性脑卒中患者颅内压增高的治疗体会

于海波

颅内压即颅腔内的压力，由脑组织、脑血管及脑脊液的压力及容积决定。脑内出血后因血肿的占位效应使颅内压增高，而且由于血肿压迫周围组织及血液中血管活性物质的释放引起的继发性脑缺血、脑水肿，可进一步使颅内压升高［1］。选取2011年6月～2013年6月收治的急性脑卒中患者80例颅内压增高患者临床治疗方法进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的80例脑卒中患者，其中男42例，女38例，年龄19～68岁，平均42岁。均经头颅CT或腰穿证实为急性脑卒中，并有不同程度的颅内高压。脑出血50例，脑梗死29例，蛛网膜下腔出血1例。

1.2 方法 缺血性或出血性脑卒中所致的颅内压增高的治疗，甘露醇初始剂量0.25～1 g/kg体重，10～20 min起效，20～60 min降颅压作用达高峰，每3～4小时应用一次。强利尿剂成人通常用20～40 mg/次，根据颅内压监测的结果，头位每抬高10°，颅内压平均下降0.13kPa，因此有学者提出抬高头位20°～30°有利于静脉回流从而降低颅内压。甘油静脉滴注剂量为0.8～1.0 mg/(kg·d)，即每日用10%甘油溶液500 ml，缓慢静脉滴注。尿素常用剂量0.5～1 g/kg，用10%葡萄糖临时配成30%新鲜溶液，以60～100滴/min速度静脉滴注，紧急时可静脉推注。如果其他方法无效，可采用巴比妥酸盐使患者处于昏迷状态。静脉输注生理盐水，使血清渗透压保持在285 mOsm/L以上，血钠高于140 mOsm/L。禁用低渗液如5%右旋糖酐或0.45%盐水等。轻度高渗状态(＞300 mOsm/L)对病情有利，脑灌注压降低可使ICP反射性增加，可输注等渗液纠正低血容量。

2 结果

80例患者痊愈出院38例，好转32例，未愈自动出院8例，死亡2例。治疗好转率为87.5%。

3 讨论

急性脑血管病机制的过程中，应该给予患者支持治疗以保持基本病理生理状况稳定。特别注意监测液体出入量、血清和尿电解质水平以保证适当的液体平衡。观察生命征(意识水平、血压、脉搏、体温和呼吸)、瞳孔大小和对光反射以及肢体运动，但在严重脑卒中患者应该每半小时进行一次临床检查并适时监测血气和颅内压，尤其是在有意识障碍的患者。已经进行溶栓或血管内治疗的患者应该经常进行临床检查和监测生命征，包括血压，尤其是在治疗后最初的24 h内。最初的降压目标可以为160～170/95～100 mmHg，而在高血压病史患者最初的目标为170～180/100～110 mm-Hg［2］。持续性(≥12 h)高血压(＞180 ～230/105 ～120 mm-Hg)可采用静脉注射拉贝洛尔(如上述方法)或口服药物，应该避免舌下禽服药物，舌下含服的疗效难以预测，可能造成血压快速下降。如果脑梗死患者接受溶栓诊疗，应该采用上述药物把血压降到＜180/105 mmHg。

颅内压增高患者往往病情紧急，多需做迅速降颅压、控制体温、及时止惊、兴奋呼吸、保护脑功能、改善症状等对症性抢救治疗，争取时机待病情缓解，按步骤行进一步全面检查尽快明确病因，以及早消除产生颅内高压的病因为首选治疗方法。急性颅内压增高可选用甘露醇或速尿，也可两者交替使用;慢性者可选用甘油类;心肾功能障碍者慎用渗透性脱水剂。使用激素类药物，可诱发上消化道溃疡或出血，因此，上消化道出血者禁忌，高血压及糖尿病患者慎用。水、电解质、酸碱平衡紊乱者禁忌使用渗透性脱水剂、激素类及乙酰唑胺。如患者颅内高压、低血压状态(血容量不足)、低蛋白血症同时存在时可首选蛋白类脱水药物，心功能障碍者慎用。

输液时需要注意保持血清渗透压在300～320 mOsm/L，需要避免低张和含糖的液体。合用高渗液体和袢利尿剂如呋塞米(20～80 mg。每4～12小时静脉推注一次)或利尿酸可在单纯用利尿剂或高渗药物疗效不够或可能产生危险的副作用(尤其是患者存在充血性心力衰竭)时有助于减低颅内压。在颅内压增高使患者的病情恶化的情况下，包括脑疝时，可考虑过度换气疗法。

［1］ 陈光辉．2005年脑血管疾病研究进展．国际脑血管病杂志，2006，14(4):252-263.

［2］ 洪梅．脑出血临床的特征与预后．中国医药导报，2008，5(03):167-168．