附子亡阳论

● 王 付

为医皆知附子温壮阳气，少有问津附子亡损阳气。运用附子辨治病证，附子温壮阳气，知其一也;附子亡损阳气，知其二也。运用附子既知其一又知其二，为其知也;仅知其一而不知其二，非其知也。

附子何以温阳，因其味辛性热也。阳虚寒证多凝滞，治以辛行散，以热温煦，即辛热合体以温阳散寒。如《本草经读》曰:“附子，味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”又如《本草正义》曰:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”《神经本草经》云:“附子，味辛、甘、温、大热，有大毒;主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走。”

附子何以亡阳，因其味辛性热也。味辛太过多耗散，性热太过多伤气，即辛热合体太过则亡损阳气。附子用量太过引起亡阳的症状表现，一是加重原有的周身肌肉冷痛或全身关节冷痛，肌肉冰冷或关节冰冷，肌肤不温;二是又增加畏寒更甚于前，如手足厥冷，大汗不止，面色苍白，脉微弱等。附子温阳为其常，亡阳为其变，知常达变，百用不殆;非用其常而用其变，乃亡损阳气故。何为常?治病因病变证机而选附子用量，药后病趋康复，为之常也;何为变?治病未能因病变证机而择附子用量，药后因辛热而耗损阳气，为之变，亦即量变导致质变。

温热方药治疗寒证，本应寒去病除，理之常也;温热方药误治热证假寒，本应热加病甚，乃理之常也。再则，温热太过能否亡损阳气，张仲景对此在《伤寒杂病论》中明确指出:“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”(29)“伤寒，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(112)“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”(118)“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(第十六12)

“火邪”何以伤阳亡阳?《金匮要略论注》注释为:“乃火劫亡阳致神明散乱。”《伤寒杂病论字词句大辞典》:“‘火邪’是代表致病原因，而不是代表病变证机。同时也提示认识‘火邪’，仅仅是作为认识病因的一个方面，且不可认为桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤能治疗“火邪”证机。”亦即用“火”法本以治病，但因用之太过则可亡损阳气。张仲景论:“医以火迫劫之，亡阳，必惊狂。”即火热之邪不仅能伤阴，更能亡阳;运用附子既能壮阳，又能亡阳，关键在于用量是否恰当;再则，辨析亡阳致病原因并不局限于寒邪，更有火热之邪。

“火邪”、“烧针”其本性为火热;附子大辛大热，亦为火热之性;“火邪”“烧针”用之不当则损伤阳气，附子用量不当也损伤阳气，亦即寒伤阳为之常，火伤阳为之变，知常达变，见本知源。

温热药辨治阳虚寒证，用量贵在切中病变证机，即可药到病除;若用量太过，势必引起病证表现与热药相格拒，即热药不得入阴，阴寒更甚，更因温热太过不得入阴而伤阳，以此加剧阳虚病变证机;温热药误治热证假寒，以热助热，势必导致邪热太盛而竭阴，阴竭无以涵阳，阳失阴化则亡，亦即热极生寒，物极必反。

中医之秘不在药而在量，确有一定道理。选用附子辨治阳虚寒证，欲取得最佳预期治疗效果，用量至为重要，用量不及则无济于病，太过则损伤阳气。《本草经读》和《本草正义》等均未明言附子温阳散寒与用量之间的内在关系，张仲景在《伤寒杂病论》中设方用附子辨治病证则有明确的定量参数:共有39方，以“枚”作为计量单位的有34方，其中用附子1枚者24方，用3枚者3方，经实物考查折算1 枚附子约5g［1］，亦即张仲景治病用附子选择最佳剂量是在5g～15g之间。今遵循张仲景设方用附子量参数，对辨治病证取得最佳效果定有帮助。

如李某，北京人，男，37岁。主诉:周身冰冷5年余，曾在山西等地治疗1年余，观其方中用附子为200g，药后不仅周身冰冷未除且又病情加重，更增困倦乏力、嗜睡。笔者诊之病机亦为阳虚，拟处方为四逆加人参汤:生川乌(因无生附子，故以生川乌代)5g，干姜5g，人参3g，炙甘草6g。3剂，以水浸泡30分钟，先以大火煎至沸腾，再以小火煎煮10分钟，每天分3次煎煮，分早中晚服。二诊:困倦略有减轻，又以前方6剂。三诊:四肢冰冷较前减轻。之后，以前方治疗30余剂，诸证悉除。又如谢某，宁夏人，男，26岁，主诉四肢冰凉，小腿及脚抽搐3年余，在山西某地治疗3个月余，经山西某地大夫推荐到山东某地又治疗50余天，仍四肢冰凉、抽搐。经笔者诊之为阳虚，拟用四逆加人参汤(药量、煎煮及服用方法等同前)，初服6剂，四肢冰冷略有改善，又服6剂，冰冷抽搐有减轻，用药共40余剂，诸证悉除。

附子温壮阳气，乃其常也，附子亡损阳气，乃其变也，胸有成竹，运筹帷幄。

［1］王 付.经方附子的煎煮与用量［J］.中医杂志，2010，51(3):283 －284.