膝关节骨关节炎的诊断与治疗进展

吴增平，陈 剑，蒋

(广西壮族自治区永福县人民医院，广西 桂林 541899)

膝关节骨关节炎的诊断与治疗进展

(广西壮族自治区永福县人民医院，广西 桂林 541899)

目的膝关节骨关节炎是临床最常见的骨科疾病之一，临床诊断主要依靠症状体征、影像学和实验室检查相结合，治疗方面在早中晚期可以分别通过一般治疗、药物治疗和手术治疗得到疼痛和功能的改善。该文综合文献资料和临床经验，对膝关节骨关节炎的诊断和治疗作一综述，为疾病的早期诊断与治疗提供理论依据。

膝骨关节炎;诊断;治疗;进展

骨关节炎系由于老年或其他原因如创伤、关节先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终引起关节疼痛、活动受限、关节畸形甚至关节功能障碍，尤以膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)最多见[1]，重度KOA可导致慢性残疾，对患者的生活质量及心理状态造成极大负面影响，也给家庭造成巨大的经济压力。随着我国社会老龄化日趋加剧，KOA发病率逐年增加，但临床上对于KOA的发病机制、疾病进程及其影响因素尚不十分明确，因此对KOA的早期诊断与治疗缺乏明确的针对性[2]。为此，笔者综合文献资料和临床经验，就KOA的早期诊断以及治疗选择作一综述。

1 早期诊断

1.1 症状与体征

疼痛是KOA的最主要症状，也是导致功能障碍的主要原因，多为隐匿发作、持续钝痛，尤其是关节受力活动时最明显，呈持续性。晨僵和粘着感也是KOA的主要症状。晨僵提示存在滑膜炎，但其时间比较短暂，一般不超过30 min;黏着感是指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如黏住一般，稍活动即可缓解，多见于老年人、下肢关节。随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。

KOA患者主要体征有:关节肿胀，因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可引起关节畸形、半脱位等;压痛和被动痛，受累关节局部可有压痛，伴滑膜渗出;关节活动弹响，关节活动时可感到“咔哒”声;活动受限，由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏，可导致关节活动受限。

1.2 影像学检查

KOA的病情评估主要依赖影像学资料，主要有X线、核磁共振成像(MRI)、关节造影、关节镜、超声检查等。

X线检查:普通X线片检查临床最常用，但只能根据关节间隙的改变来间接判断软骨的受损情况。骨硬化、关节面下囊性变和骨赘形成具有特征性，但均为晚期改变，因此对早期诊断缺乏价值。随着医疗水平的提高，数字化X线摄影(DR)已逐渐应用于临床诊断中。与普通X线片检查相比，DR可使患者受照射剂量更小;具有更高的动态范围、量子检出效能;能覆盖更大的对比度范围，图像层次更丰富;图像分辨率力提高，速度更快，工作效率更高。王守海等[3]以普通X线片检查为对照，探讨了股骨髁间窝后前位直接DR在KOA诊断中的价值，结果表明，DR组检出率高达 91.0%，对照组仅 62.8%(P ＜0.05)。说明股骨髁间窝后前位结合膝关节正侧位DR对于诊断膝KOA具有重要参考价值。

MRI检查:MRI作为一种多参数影像学检查方法，不仅可以精确显示关节软骨的病理变化，而且可以在软骨发生病理形态学改变之前及时发现其基质成分变化，从而对KOA的软骨损害进行早期诊断[4]。王学宗等[5]以全膝关节磁共振成像积分(WORMS)对KOA患者的研究发现，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指 数 (WOMAC)评 分 及 WORMS 分 别 为 (57.50±8.20)分 和(64.54±16.45)分，Ⅱ型胶原羟基端肽(CTX －Ⅱ)及软骨寡聚基质蛋白(COMP)含量分别为 2.42 ng/mL和 4.56 ng/mL;选择WORMS四分位数中轻和严重2组，比较2组COMP差异有统计学意义，而CTX－Ⅱ差异则无统计学意义;相关性分析发现，WORMS与 WOMAC评分、K－L分级呈正相关，K－L分级与WOMAC评分也呈正相关;WORMS中关节软骨积分、骨赘积分、滑膜炎积分分别与WOMAC评分、K－L分级及关节液中COMP呈正相关;以WOMAC评分为应变量，年龄、性别、K－L分级、WORMS、COMP和CTX－Ⅱ为自变量进行逐步回归，KOA病情主要受WORMS、K－L分级影响。可见，WORMS对KOA的诊断有较高的参考价值。WORMS高时，关节液中COMP含量升高。膝骨关节炎的临床症状主要受WORMS及K－L分级影响。

超声检查:超声检查可判断关节渗出、软骨病变、腘窝囊肿的存在，同时可指导关节及其周围软组织穿刺注射等。沈素红等[6]应用东芝Aplio770－A型彩色超声诊断仪对KAO患者的膝关节进行超声检查，详细观察患者有无关节积液、滑膜增生、软骨改变、骨质增生及游离体等情况，结果表明，超声声像图显示膝关节积液合并滑膜增生者占82.98%，骨质增生改变者占91.49%，腘窝囊肿形成者占26.60%，游离体形成者占4.26%。认为高频超声可清晰显示膝关节腔内病变，显示髁间软骨、滑膜及周围软组织情况，可作为诊断KOA的一种常规辅助检查手段。

关节镜检查:关节镜是评价关节软骨受损的金标准，可直接观察透明软骨的肿胀、糜烂、溃疡和半月板的变化，确定滑膜炎症部位。李立平等[7]分析关节镜检查及镜下清理术诊断、治疗老年骨关节炎的临床效果以及相关因素，结果表明，关节镜检查及适当镜下清理术近期能有效缓解KOA的临床症状，改善关节日常活动，延缓病程发展，并对下一步治疗有指导意义。

实验室检查:沈鹏飞[8]总结了近年来骨关节炎常见标记物，包括氨基葡聚糖(GAG)、Ⅱ型胶原前肽、各种细胞因子(IL－1，IL－6，TNF－α等)、基质金属蛋白酶(MMP)、基质金属蛋白酶抑制剂(TIMP)、乳酸脱氢酶(LDH)、透明质酸(HA)等。其中，白细胞介素－6(IL－6)及LDH作为临床检验常用指标，可操作性较强、经济性好，在诊断中有着广阔应用前景。Date等[9]研究证实，硫酸软骨素新表位(3B23，7D4，846)、C2Ⅱ型原胶原前肽、葡糖胺聚糖、硫酸角质素、62硫酸软骨素/42硫酸软骨素比值、聚合素核心蛋白新表位(BC3，BC14)、胶原吡啶啉交联物、骨钙素、胶原脱氧吡啶啉交联物、n2Ⅱ型原胶原前肽、C－反应蛋白(CRP)等标志物与骨关节的病情活动相关。

2 治疗

2.1 一般治疗

一般治疗是药物及手术治疗的基础，贯穿疾病的整个诊治过程。主要包括以下3个方面[10－11]。

宣传防病知识、保护关节:首先要让患者对该病有所认识，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重，避免关节机械性损伤;严重时应制动或石膏固定，以防畸形;减轻体重，使用把手、手杖以减轻受累关节负荷;与职业有关者，应调换工作;进行有关肌肉群的锻炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。

物理疗法:热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等均可增强局部血液循环、缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状。牵引疗法对颈椎病神经根型患者效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根相邻的组织形成粘连，但须在专科医生指导下进行。

推拿和中药:祖国医学的推拿、针灸治疗在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。中药帖剂可活血止痛，亦有良效如关节炎祛风康贴、镇骨驱风贴等。

2.2 药物治疗

若一般治疗无效，可根据关节疼痛情况分阶梯式用药，药物主要分4类[12]。

改善症状的药物:非甾体抗炎药(NSAIDs)有抗炎止痛的特点，用药后可减轻关节疼痛，改善关节活动度。庞坚等[13]总结了NSAIDs治疗KOA的作用机制，同时筛选了常用的NSAIDs主要有阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、双氯酚酸、吡罗昔康、伊索昔康、美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮以及塞来昔布等。

糖皮质激素:不宜全身用药，仅在对其他治疗无效，关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射。王小磊等[14]采用糖皮质激素联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝OA，获得了良好的临床疗效。

软骨保护剂:可缓解症状，维持和恢复关节功能。如聚氨基葡萄糖。

黏弹性补充疗法:是向关节腔内注射大分子量的透明质酸(hyaluronic acid，HA)溶液，减轻滑膜炎症，软骨破坏和改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。王琪等[15]观察透明质酸钠膝关节腔注射对不同程度KOA的疗效，结果表明，膝关节百分评分系统(HSS)评分优、良组治疗后3，6，12个月比治疗前评分提高，HSS评分中、差组治疗前后评分差异无统计学意义。提示轻、中度通过透明质酸钠膝关节腔注射治疗具有积极的治疗效果，对重度KOA则无明显疗效。

2.3 手术治疗

对于内科保守治疗无效的严重骨关节炎患者，日常活动受限时，可按需要行手术治疗。治疗目的[12]包括进一步协助诊断，减轻或消除疼痛，防止或矫正畸形，防止关节破坏加重，改善关节功能，构成综合治疗的一部分。根据病情可采用关节镜下关节冲洗、骨软骨移植、软骨细胞或间质干细胞移植，关节畸形严重者可采取截骨矫形术，关节破坏及功能障碍严重者可行关节置换。董海涛等[16]对500例580膝KAO患者行关节冲洗联合玻璃酸钠注射治疗，结果表明，显效率64.0%，有效率20.0%，进步率12.0%，无效率仅4.0%，未见明显不良反应及过敏现象，说明复方氯化钠乳酸冲洗液关节镜下冲洗联合玻璃酸钠关节腔内注射对于轻中度KOA的治疗效果显著。崔鲁霞等[17]对54例57膝KAO患者进行了全膝关节置换术，其中37膝选用北京爱康宜诚AK后稳定型膝关节假体，20膝选用瑞士普鲁斯公司后稳定性假体，随访1～7年优良率高达96.5%。说明膝关节置换术是治疗KOA的有效方法，严格掌握手术适应证、假体的设计以及手术医师的经验和技术水平是手术成功的关键。

3 展望

KOA疾病是临床最常见的骨科疾病，为保证诊断正确率，患者入院后应立即结合症状体征、影像学检查以及实验室相关辅助生化检查等各方面结果作出判断，为后续治疗提供依据。目前KOA的治疗方法众多，目的是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节能力，以防残疾。不同的个体拥有各自不同的疾病特点和全身状况，针对个体治疗才是最佳治疗的方式。目前KOA的治疗还仅限于止痛和有限程度下的功能改善，对于如何最大限度恢复患者膝关节功能应是进一步研究的方向。

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R684.3;R982

A

1006－4931(2013)20－0112－02

吴增平(1967－)，男，大学本科，副主任医师，研究方向为骨科医疗，(电话)0773－8551928。

2013－04－03)