基于“泛脑”与“泛髓”理论指导下的血管性认知功能障碍发病机制探讨

于丽红，刘 伟

血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注[1，2]，该病是由血管危险因素（如高血压、心脏病、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血等）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个过程，提示人们把重点放在VCI早期诊治上来，使患者在发展为痴呆之前就能得到干预[3]。

1 中医古代文献关于该病的认识

血管性认知功能障碍依据其临床表现，主要为注意力和执行功能下降，处理能力的迟钝，记忆轻度损伤，可散见于中医善忘、喜忘、健忘、多忘、好忘、液脱、脑髓消等病症中，属神志病变范畴，《黄帝内经》中就有相关的记载，如《灵枢·大惑论》中述“黄帝曰：人之善忘，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。现代认知心理学认为人的精神思维活动是大脑的功能，即大脑对客观外界事物的认知过程，中医学归为“神”或“志”，“神”泛指统帅一切功能活动的能力和生命活动的外在象征，可以包括认知、情感和思维过程；“志”是意识和经验的存记，是指人的记忆和思虑活动。古代医家很早就认识到神志与视听感觉、智能、执行功能等活动有关，在《素问·脉要精微论》中就有“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长”的论述。

2 目前西医文献中关于VCI发病机制的认知

目前关于该病发病机制研究的文献所见较少，归纳起来有以下几个方面。

2.1 血管机制 缺血性及出血性脑血管病均可引起VCI，根据假设的导致认知功能障碍的神经机制，VCI包括3种缺血性原型[4]：①相关的单发性或多发性梗死，或边缘（limbic）皮质梗死；②小的皮质下梗死破坏皮质－皮质下环路；③白质损害。虽然这些变化表现不一，但它们可以混合发生，因为有共同的血管危险因素，而大血管病变很可能通过直接损害引发痴呆。目前小血管病（small vessel disease，SVD）的研究得到重视，小血管病与腔隙性梗死、白质功能障碍及皮质脑萎缩相关，血管病变的体积、部位和数量在致病过程中发挥关键性作用[5]。SVD主要包括：小动脉硬化（小动脉壁肥厚和破坏，也指纤维玻璃样变性或脂肪玻璃样变性），脑淀粉样血管病（β－淀粉样蛋白肽沉积引起血管壁损害）及伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL），通过血管壁损害，可引起血管闭塞，导致小的腔隙性梗死，或血管破裂引起脑出血，也成为弥散白质改变的基础。目前研究发现白质高信号和腔隙性梗死为总体认知功能下降的独立相关因素。

2.2 神经网络 损伤的协同作用神经网络研究，为解释VCI发病机制提供了一定的线索。在整个神经网络中，如果一套环路的连接遭受损害，就意味着其他环路的启动，病损的临床症状较轻。如果原来存在潜在的缺血性损害，特别是白质部位的损害，常不引起明显的神经功能减退；但当其他部位发生损害，便可出现明显的临床症状。这是因为损害不仅破坏了正常的环路，而且破坏了原建立的环路[6]。

2.3 脑血流量下降 应用发射正电子计算机体层摄影术（PET）扫描发现，VCI的脑血流呈现以额叶为中心的弥漫性低下；与正常老年人比较，VCI患者各皮质脑血流、脑氧代谢均低下，以额叶最为显著，证明VCI的发病不仅与形态学上多发性梗死有关，更重要的是与皮质的功能障碍密切有关。

3 基于“泛脑”与“泛髓”理论指导下的VCI发病机制探讨

近年来，随着对脑研究的不断深入，“泛脑”与“泛髓”学说在神经科学界及中医界已分别提出来，此学说不仅能够概括以上血管性认知功能障碍发病机制的全部内容，而且能够从更高的层面深入揭示其发病机制。

“泛脑”网络论模式认为脑是综合全层次的信息网络系统，脑的功能活动——信息加工是建立在神经网络的基础上，是在神经元的回路中进行加工整合，各级中枢结构之间的大回路联系相互交接，每一结构内部各种神经元组成复杂的微回路。现已证明，脑内神经元间除有经典和新发现的突触联系外，不少递质和调质还可在非突触部位的受体上发挥非突触联系。另一方面，神经元虽是脑功能的主角，但神经胶质细胞及血脑屏障的作用正日益受到重视，与神经元存在着复杂的相互联系与相互作用，对神经系统的整合功能与信息传递有重要的影响，应当如实地把它看成代谢活跃、机能复杂的脑的必需成分，这包括神经元与血液，神经元与神经胶质，以及神经元与脑脊液等的关系。由此可见，泛脑网络学说不再单单注重神经元，而是更加强调神经功能联系的整体性，与其不谋而合的是，中医“泛髓”理论的精髓与“泛脑”理论实质无任何矛盾，二者分别从中西医两个不同角度进一步深化了对脑的认识。中医的“髓”同属肾脏所主，脑为髓之海，《素问·奇病论篇第四十七》云：“髓者，以脑为主”。由于诸髓一源，同源于肾精，故一髓亏虚或耗损时，亦可汲他髓以自救；一髓病变，往往亦可提示他髓有异。可以说肾精构筑了泛髓关系的基础。各种上下行神经纤维束负责传递脑和脊髓之间的神经信息，并且脑脊液包裹脑和脊髓，为脑和脊髓提供了一个共同的液体环境；干细胞研究发现，骨髓干细胞可以横向分化为神经细胞。新近研究还发现，牙齿脱落者易患老年性痴呆。上述研究均从不同水平、层次高度提示了诸髓之间存在着复杂关系——泛髓关系。这种关系，并不是在一个水平上就可得以全部投射，如仅仅的解剖或生化水平等，需要从不同水平加以审视研究，才能得以全面认识，而不同水平的局部髓病变，又可以通过复杂的泛髓关系，动员诸髓以达到整体的代偿修复[7]。

血管性认知功能障碍是一种获得性高级认知障碍综合征，较血管性痴呆扩大了病因学范畴：血管性因素不仅包括脑卒中，也包括脑白质疏松、慢性脑缺血等不明显的脑血管病，以及高血压、糖尿病、高脂血症等导致脑血管病发生的危险因素，还包括所有脑血管源性认知功能损害而不必有痴呆及显著的记忆缺失。该病主要表现为执行能力、语言能力的下降，且人格改变、行为和情绪紊乱可能比记忆损害更为突出。

基于“泛脑”与“泛髓”理论，对血管性认知功能障碍的发病机制、病因病机做进一步探讨。

中医病机探讨：血管性认知功能障碍是指脏腑气机失调，体内精微物质不能转化，以致虚、痰、郁、瘀、火等病理因素相互作用而引发神志活动失常。神志活动失常主要指精神、意识、思维活动的失常，即神、魄、魂、意、志的失常。若脑神失充，则神不明，魄不定，魂不安，意不固，志不坚。虽表现纷繁复杂，但总归属神志病变，其病位在脑，其本在肾，肾主骨生髓，脑为髓之海，故肾与髓的病变均可导致认知功能障碍。

西医发病机制的理论探讨：既然血管性认知功能障碍主要表现为智能减退及精神行为的异常。那么建立在神经网络基础上的各级中枢结构之间的大回路或微回路联系中断，就导致信息丢失。以往研究表明血管性认知功能障碍主要是由于血管病变因素而致中枢胆碱能神经元受损，脑内学习记忆的神经生化基础海马环路损害而致，而建立在泛脑网络基础上的脑科学的发展进一步揭示了非突触联系、神经胶质细胞、血脑屏障的作用。

[1]Lopez OL，Kuller LH，Fitzpatrick A，etal.Evaluation of dementia in the cardiovascular health cognition study[J].Neuroepidemiology，2003，22（1）：1－12.

[2]Hemeryck A，Belpaire FM.Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P－450mediated drug－drug interactions：An update[J].Curr Drug Metab，2002，3（1）：13－37.

[3]O’Brien JT，Erkinjuntti T，Reisberg B，etal.Vascular cognitive impairment[J].Lancet Neurol，2003，2：89－98.

[4]Leblanc GG，Meschia JF，Stuss DT，etal.Genetics of vascular cognitive impairment the opportunity and the challenges[J].Stroke，2006，37（1）：248－255.

[5]Bowler JV.Vascular cognitive impairment[J].Stroke，2004，35（2）：386－388.

[6]van der Flier WM，van Straaten EC，Barkhof F，etal.Small vessel disease and general cognitive function in nondisabled elderly the LADIS study[J].Stroke，2005，36（10）：2116－2120.

[7]刘伟.泛髓论[J].中医药学刊，2005，23（12）：2176－2177.