基于稳定斑块思路的糖尿病冠心病中西医防治策略1）

符显昭，喻 嵘，成细华，秦小慧

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是当今世界上严重影响人类健康的常见病、多发病之一。冠心病（coronary heart disease，CHD）是糖尿病常见的并发症，与非糖尿病患者相比，糖尿病冠心病患者发病年龄早、病情严重复杂、进展快且症状不典型，无痛性心肌缺血、梗死发生率高，治疗矛盾多，困难大，预后差及死亡率高[1]。有关其预防和诊治的研究一直为广大临床医生所关注。多环节、多途径、多靶点干预是未来防治易损斑块的方向，在整体观辨证论治指导下，中医药治疗糖尿病冠心病的潜力很大，因此，努力探索中西结合治疗的手段，实现优势互补，寻求更多的预防和治疗糖尿病冠心病的途径，对于延缓和降低糖尿病致死率有重要意义。

1 糖尿病冠心病的发病特点

1.1 脂质代谢紊乱导致动脉管壁顺应性降低 由于胰岛素抵抗的作用使脂蛋白脂酶的作用受损，极低密度脂蛋白（VLDL）的清除率下降，高胰岛素血症又促进肝脏合成VLDL，因此，糖尿病及糖尿病前期状态的空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）患者，易呈现三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白（LDL）增高，而高密度脂蛋白（HDL）降低。长期高血糖，使蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化的LDL载脂蛋白被低密度脂蛋白受体识别能力下降，使LDL容易被自由基攻击而发生氧化；糖基化的HDL对胆固醇的转运能力降低。因此，糖基化终末产物（AGE）促进动脉粥样硬化（AS）的发生和发展，AGE还能够与胶原及其他结构蛋白产生交联反应，使动脉管壁顺应性降低[2]。

1.2 高糖引发的炎症反应是导致斑块易损的原因 1999年，Ross[3]明确指出，动脉粥样硬化不是单纯的动脉壁脂质沉积的疾病，而是进展性炎症反应性疾病，炎症反应是导致“易损斑块”形成的原因，在AS的初始启动、病变进展以及斑块破裂引发阻塞的整个过程中，炎症反应始终起着主要的作用。长期高血糖可导致细胞内正常糖代谢途径受损，多元醇途径、晚期糖基化终末产物（AGEs）途径、蛋白激酶C（PKC）途径和己糖胺途径等四条旁路代谢过度激活，在细胞内产生过量活性氧簇（ROS），引发组织细胞发生氧化应激，产生炎症反应[4]。糖尿病及IFG和IGT都处于长期高血糖、高氧化应激和炎症反应状态，属于“易损患者”群体。

1.3 慢性炎症反应和胰岛素抵抗相互作用，加剧粥样斑块的不稳定 糖尿病和CHD的发病机制具有共同基础，即共同的土壤学说：慢性炎症反应和胰岛素抵抗。在高血糖状态下，糖氧化产物、糖基化产物、脂质氧化产物均增加，这些产物一方面直接导致血管内皮功能紊乱，加速泡沫细胞形成；另一方面导致组织细胞产生氧化应激而形成炎症反应[2]。氧化应激是高血糖、高血脂、高血压、吸烟等心血管病危险因素导致内皮损伤的共同机制[5]。因此，糖尿病合并有其他的心血管危险因素后更有乘积效应，加速了动脉粥样硬化的进展，进而形成不稳定性粥样斑块[2，5]，导致心血管事件的发生。

1.4 冠状动脉多支病变易造成心脏损害 糖尿病冠心病冠状动脉一般呈多支、严重、复杂的粥样硬化病变，易造成冠状动脉多支狭窄阻塞，导致心肌广泛缺血，而且糖尿病患者由于并存危险因素多，冠状动脉储备功能下降。因此与非糖尿病相比，即使冠状动脉病变程度相似或更轻，也更容易导致心力衰竭[6]。

2 糖尿病冠心病的防治思路

2.1 积极治疗诱发糖尿病冠心病的各种危险因素 糖尿病或糖尿病前期（IFG、IGT）在冠心病或高危患者中广泛存在并且是预后不良的危险因素[7]，血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素，如高血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）降低、高 TG血症、肥胖、高血压等，而这些作为心血管疾病的“易损血液”和导致“易损斑块”形成的危险因素不仅存在于糖尿病期，而且于糖尿病前期阶段已存在。降低糖尿病大血管并发症的关键是多重危险因素的综合控制和达标[8]。因此，必须对糖尿病患者的各种心血管危险因素进行早期而有效的干预治疗，按2010年中国2型糖尿病防治指南[9]的治疗目标要求，血压＜130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），体重指数＜24kg／m2，血脂控制目标制定为：①LDL－C，未合并CHD＜2.6mmol／L，合并CHD＜2.07mmol／L；②TC＜1.7mmol／L；③HDL－C，男性＞1.0mmol／L，女性＞1.3mmol／L。血糖控制目标制定为：①空腹血糖3.9mmol／L～7.2mmol／L，非空腹血糖≤10.0mmol／L；②HbA1c＜7.0%，在糖尿病的早期阶段，应尽可能把血糖降低到正常，并且HbA1c＜6%。动脉粥样硬化的发展是一个长期的过程，而症状一旦出现，各种不良的风险将大大提高，因此，强化糖尿病治疗的全面性，强化包括生活方式干预在内的降糖、降压、调脂等综合治疗是“上医治未病”的良策。

2.2 努力挖掘中医，寻求多途径干预 糖尿病冠心病属于消渴并胸痹范畴，消渴和胸痹在病机上存在以消渴病机为基础的发展规律，阴虚燥热内炽，炼液成痰，消渴迁延日久，阴损及阳，血凝为瘀，瘀血、痰湿易交阻心脉而发为胸痹。《素问·痹病篇》载有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫”，第一次论述了心脉痹阻是胸痹的发病机制。东汉张仲景则首先提出了“瘀血”、“痰饮”病名，其在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》明确指出胸痹之病机为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴邪阻滞。该篇中，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。明确指出，治疗胸痹以通阳散结、豁痰利气为治则。张仲景在该篇中，根据邪正盛衰共制定了九首治疗胸痹的方剂，以辛温通阳，豁痰宽胸，开痹散结为治疗大法，开胸痹心痛辨证论治先河。后世医家在此基础上不断完善和补充，其中值得一提的是清代王清任，他在前人气血学说基础上创活血逐瘀法，在《医林改错》“气血合脉说”和“痹证有瘀血说”等章节对气血相关理论有独到的见解，以血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀证”，开活血逐瘀法治疗胸痹之先河。认真研究历代医家的有关论述，可从中发现一些目前临床上需要解决，在古代中医学中业已存在，只是未被后人发掘或重视的理论与方法，为糖尿病冠心病的防治提供更多的思路和方法。

2.3 创新清瘀解毒疗法，抑制粥样硬化斑块的发展 动脉局部不稳定粥样斑块破裂伴血栓形成是CHD急性冠脉综合征的主要病理机制，而炎症反应在AS发生、发展及造成斑块不稳定引发急性心血管事件中扮演重要角色，炎性反应引起炎症细胞浸润及炎性介质的释放，与热毒的本性特点相似。基于冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎症性病变的认识，提示清热解毒药物可能通过抗炎起到潜在的稳定斑块作用。其实古代医家对毒邪致病就有相关的论述，如《素问·五常政大论》“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”；宋代陈无择《三因极一病证方论》提出“三因致病”学说，即六淫邪气所触为外因，五脏情志所伤为内因，饮食劳倦、房事、跌扑金刃以及虫兽所伤为不内不外因，此三因，或直接侵袭，或通过内生邪气而为害，既可单独致病，又可相兼为病，无论何邪于机体，都会引起正邪交争，邪气蕴结，日久便从化而成毒。《金匮要略·心典》记载：“毒，邪气蕴结不解之谓”。由此可见，邪气偏盛，猛烈或蕴结日久，可化为毒。在辨证论治方面，清代名医陈士铎《医学全书·辨证玉函·心痛》以清热解毒疗法，创“泻火神丹”，使用大剂量栀子和贯众治疗心痛取得成效；现代学者还有采用四妙勇安汤[10]、黄连解毒汤[11]在实验和临床上成功地抑制炎症反应，稳定斑块，治疗冠心病心绞痛。因此，因瘀化毒、因毒致变是导致斑块不稳定的主要病因病机[12]。在“瘀毒致病”理论指导下，结合现代医学技术，如检测血液炎症因子水平的高低以筛选冠心病高危患者，并对CHD“易损斑块”的中医病机、治则理论方面进行创新性探讨，以早期识别CHD稳定期“瘀毒内蕴”的高危患者，在辨证治疗基础上，及早给予活血解毒干预，可望起到稳定“易损斑块”的作用，防止CHD急性冠脉综合征的发生，达到“既病防变”的效果。

3 中西医结合防治糖尿病冠心病的前景

尽管，国内外皆建立了指导临床实践的冠心病心绞痛诊疗指南，但其疗效仍存在个体差异，因此，个体化治疗仍为治疗冠心病，特别是糖尿病冠心病群体，获得理想疗效的主要途径。中医要充分利用西医先进技术，提高“易损斑块”诊断的准确性，发挥整体辨证、个体化诊疗的理念，对糖尿病冠心病的早期识别、证候演变规律及治则理论进行融会贯通的有别于非糖尿病的创新性探讨，采用中西医结合，实现优势互补，对糖尿病患者实行包括生活方式干预的个体化治疗是对糖尿病群体冠心病的最充分的防治措施。

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