活血化瘀法治疗慢性心力衰竭研究进展

张 晨，李 欧，汪 涛，孙兰军

慢性心力衰竭，简称慢性心衰，是心血管疾患发展到一定阶段引起心脏结构或功能异常的临床综合征。发达国家的成年人群中，约1%～2%患有心衰，70岁及以上的人群患病率升高到10%以上，60%～70%患者在诊断5年内死亡[1]。高患病率及病死率使得如何有效治疗心衰成为当代临床医师广泛研究的问题。现将近期有关活血化瘀法治疗心衰的治法综述如下。

1 辨证依据

1.1 病因病机 慢性心衰可归于中医学中“心悸”、“喘证”、“水肿”范畴，病位涉及肺、脾、肾三脏，当代医家对其成因及疾病机理进行了广泛的探讨。孙兰军教授在多年临床治疗心衰过程中总结经验，认为慢性心力衰竭的基本病机属本虚标实，标实中血瘀是心力衰竭的重要病理环节[2]。钱卫东[3]在心衰临证中细心体悟：心气虚是心衰发生的始动因素，气虚则血瘀，故无论心衰发展至何阶段均有血瘀表现。华新宇等[4]从“血不利则为水”的观点分析心衰的病机特点，提出心衰疾病过程中始终存在血瘀或血瘀倾向。易洁等[5]结合个人多年临床经验，总结出心衰以气虚血瘀为基础病机。

综上述各医家观点，血瘀存在于心衰病情发展的始终，可为活血化瘀法治疗慢性心衰提供依据。

1.2 辨证分型 当代诸多医家结合心衰患者临床表现，对心衰进行辨证论治，经过多年临床实践，总结归纳出心衰的辨证分型。陈可冀院士运用病证结合的方法，将具有头晕乏力，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩而数等症状的心衰归为气虚血瘀型[6]。沈宝藩教授认为气短神怯，颜面、唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代等症状之证应属气虚血瘀证[7]。徐慧教授认为心血瘀阻证慢性心衰症候为胸胁作痛，痛有定处，口唇紫绀，舌暗红或紫暗，脉涩或弦或结代[8]。

心衰患者以胸闷胸痛，呼吸困难，水肿等为主要临床表现，常兼颜面、唇甲紫绀，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代等表现，即可辨为血瘀证，以活血化瘀法可对症治疗。

2 临床应用

2.1 活血化瘀相关方剂的应用 近年来，诸多医家在临床治疗慢性心衰过程中，形成了各自的理论体系及经验方剂。孙兰军教授根据多年临床经验，认为难治性心力衰竭血瘀证患者，在辨证论治的基础上，重用虫类药效果更佳，临床使用强心方以活血化瘀、行气利水，组方：西洋参15g，桂枝9g，丹参20g，葶苈子20g，益母草15g，川芎20g，枳壳9g，水蛭15g，地龙12g[2]。徐慧教授认为补气活血并用才能使瘀祛而脉利，喜用生脉散合血府逐瘀汤加丹参，减生地、甘草组方。以生脉散益气，血府逐瘀汤活血，使气虚自复，瘀祛络通[8]。王晓峰教授采用芪红散治疗心衰。其方益气活血、温阳化痰利水，由黄芪、红景天、桂枝、丹参、葶苈子、泽泻等组成，补气以治其本，活血化瘀、化痰利水以治其标[9]。易洁等[5]治疗气虚血瘀、水湿停滞，气阴两虚、血瘀水停及气虚阳虚、血瘀水停三型心衰。以党参、红参、炙黄芪、白术、茯苓、五味子、丹参、炙甘草、赤芍、桃仁、当归、川芎、红花、泽兰、益母草、川牛膝、三七粉益气活血、健脾利水。以党参、麦冬、黄芪、泽兰、鳖甲、五味子、女贞子、桑白皮、合欢皮、葶苈子、炒酸枣仁、远志、知母益气养阴、活血利水。以红参、丹参、桂枝、白术、川芎、云苓、泽兰、红花、赤芍、椒目、甘草、葶苈子、熟附子、泽泻、益母草、大腹皮益气活血、温阳利水。刘主峰[10]使用其恩师米老化裁的血府逐瘀汤，结合西医治疗，其效果优于单纯使用西医药。方用炙黄芪30g，人参20g，桃仁、红花、当归、牛膝、生地各10g，赤芍、柴胡、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，甘草3g。此方于临床中辨证使用，腹胀加泽泻、大腹皮各10g，水肿加茯苓、白术各10g，疲倦乏力加丹参10g，咳嗽痰多加枳实、半夏各10g。沈宝藩教授用芪红汤合心痛宁方加减治疗心衰气虚血瘀证，药用黄芪、红景天、栝楼、薤白、郁金、当归、丹参、桃仁、红花、桂枝、茯苓、泽泻、厚朴、元胡等。此方益气化痰、活血通络，标本同治[7]。汪艳丽[11]用广安门医院刘志明老中医的临床经验方通阳活血方治疗慢性心衰，认为可有效改善心衰患者心功能。此方用药：炮附子、干姜、黄芪、丹参等。康日艳[12]选用经验方益气活血方，治以益气、活血化瘀、利水，组方：生黄芪30g，党参20g，川芎15g，红花10g，桑白皮15g，炒枣仁30g，菖蒲12g，木香10g，炙甘草3g。

诸方以活血化瘀为法，以血府逐瘀汤、强心方、芪红散、通阳活血方、益气活血方为主，辨证论治，酌情加减。用药有虫类药如地龙、水蛭等，有行气活血药如川芎、牛膝等，有植物类活血祛瘀药如丹参、赤芍、桃仁、红花等。

2.2 活血化瘀单味中药的应用 当代医家在选用经验方治疗心衰之余，尚有随症配伍使用活血化瘀法的报道。徐贵成教授治疗心衰稳定期即病情逐渐稳定、喘憋逐渐减轻之时，以益气养阴为主，同时兼顾活血利水。方用黄芪生脉饮加用活血、滋阴、利水中药[13]。唐蜀华教授认为心衰之瘀乃阳虚不能温运之“寒瘀”，故宜温、宜通。较多选用活血药中偏温的当归、川芎、红花、降香等。另外常可选用活血兼有益气或通阳的三七、桂枝。丹参微寒，但因其涉及活血化瘀的多种作用，利于心衰，也较常用。丹皮、赤芍、桃仁、大黄、虎杖因凉遏之弊而少用[14]。贾伟琳[15]认为在心衰急性发作时可在清热祛痰、健脾除湿之余兼用丹参以活血化瘀通络，急性期发作后以温阳益气为主可兼用赤芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀。司庆琳[16]用加味真武汤治疗心衰，其中加味即包括了活血药如：当归、丹参、三七粉。三药共同作用，可发挥活血祛瘀、使瘀去水行之效。七味臣药相佐，既可助君益气温阳，又可化瘀行水，使标本皆治。

治疗慢性心衰常用活血化瘀中药，其中以活血祛瘀药最常用，如：丹参、桃仁、红花、三七等。活血行气药如川芎等，可益气活血，标本兼治，也较常用。

3 实验研究

李莉[17]对慢性心力衰竭患者151例证治相关因素进行回顾性分析，结论显示，在中药用药方面以活血化瘀药物使用频次最高，尤以丹参、当归、生地、赤芍、川芍、红花、泽兰、益母草、莪术、三棱、桃仁为多。杜琳[18]对60例慢性心力衰竭患者进行临床观察，对照组采用西医基础抗心衰治疗，治疗组予补阳还五汤。补阳还五汤功效可益气活血、化瘀通络。临床观察结果显示此方是治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的有效方剂，且无明显毒副反应。王嵩[19]将60例符合纳入标准的心衰患者分为试验组和对照组，对照组采用西医常规治疗，试验组在西医常规治疗基础上加服芪苈强心汤。芪苈强心汤功用益气温阳，活血通络，利水消肿。治疗3周后观察患者主要临床症状改善情况及心功能、B型脑钠肽（BNP）及心脏超声相应指标变化情况。结果证明芪苈强心汤是临床治疗左室射血分数正常的心力衰竭（气虚血瘀型）的有效方剂，可有效提高患者心功能。周剑宇[20]观察益气活血药对大鼠心衰早期相关理化指标的影响及大鼠心脏功能和形态的变化。结果显示，益气活血药能通过抑制大鼠心衰早期神经体液系统的过渡激活，抑制和减缓心脏重塑过程等环节，预防和缓解心衰的发生和发展。杨晓琨[21]选取65例中医辨证为血瘀型慢性心力衰竭患者，观察组静脉输注化瘀通脉注射液，对照组仅给予与观察组相同的西药治疗，2周后观察两组患者的心功能分级和生活质量的变化。结果显示，化瘀通脉注射液能改善血瘀型心衰病人的心功能和生活质量。王静等[22]比较温阳法、滋阴法、活血法及复合法对肾阳虚型心衰大鼠心室重构及心功能的影响，结果证明：活血法可调节肾阳虚型心力衰竭大鼠基质金属蛋白酶（MMP－9）、基质金属蛋白酶的组织抑制剂（TIMP－1）表达，改善心功能。

临床观察以及实验研究表明，使用活血化瘀法可有效治疗心衰，改善心功能及生活质量。

4 小 结

近年来，中医药治疗慢性心力衰竭取得一定进展，活血化瘀法是治疗慢性心衰的一种有效方法。常用方剂一则为成方加减，如血府逐瘀汤、补阳还五汤；一则为临床经验丰富的医师所组经验方，如强心方、芪红散、通阳活血方、益气活血方；另有其他剂型如化瘀通脉注射液等。以上方剂多用于心衰中可辨为气虚血瘀证者。常用活血化瘀中药当以丹参、桃仁、红花、川芎最常用，更有使用虫类中药如水蛭、地龙者。用药以丹参、川芎应用最为广泛。丹参功能活血祛瘀，善治气滞血瘀证；川芎可活血行气，为血中之气药；桃仁、红花为活血祛瘀药。诸药使用皆以活血化瘀为法，针对心衰气虚或气滞所致血瘀，临床报道认为有很好疗效。在临床观察中，活血化瘀法常与西医药治疗并用，疗效优于单纯使用西医药治疗。临床中使用的以活血化瘀法为指导总结出的经验方，对于改善心衰患者的心功能及生活质量也有着不可忽视的疗效。综上所述，活血化瘀法应用于慢性心力衰竭治疗，对患者症状改善，生活质量的提高，较单独使用西医药，有更好的疗效。

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